1.7. Планирование семьи. Формирование здорового образа жизни. Современные методы контрацепции

По определению экспертов ВОЗ (1970), термином «пла­нирование семьи» называют те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: избежать неже­ланной беременности; произвести на свет желанных детей; регулировать интервал между беременностями; контролиро­вать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье. Для этой цели используются санитарное просвещение и консультиро­вание по вопросам планирования семьи; просвещение по во­просам семьи и брака; обеспечение противозачаточными средствами, а также организация соответствующих служб (генетические консультации).

Чрезвычайно важное значение в сохранении здоровья подростков имеет работа по планированию семьи. Она включает предоставление информации о вреде раннего нача­ла половой жизни, риске наступления беременности, осо­бенностях исходов родов и абортов, а также обеспечение контрацептивными средствами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа с подростками по планированию семьи приводит в последующем к сниже­нию показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению за­болеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.

Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, химические, биологические, внутриматочные, гор­мональные и хирургические.

Барьерные методы. Являются традиционными и наибо­лее древними. Появление более эффективных методов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило попу­лярность барьерных методов. Различают женские (немеди­каментозные и медикаментозные) и мужские барьерные средства.

Принцип действия барьерных контрацептивов заключает­ся в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь.

Преимущества барьерных методов контрацепции:

♦ применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений;

♦ небольшое число побочных эффектов;

♦ в значительной степени предохраняют от болезней, пе­редающихся половым путем;

♦ практически не имеют противопоказаний к применению.

Показания к применению:

• противопоказания к использованию оральных контра­цептивов (ОК) и внутриматочных средств;

• во время лактации, поскольку они не влияют ни на ко­личество, ни на качество молока.

Могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

• инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру;

• возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища.

Шеечные колпачки. В настоящее время существует три типа цервикальных колпачков.

Цервикальный колпачок Прентифа - глубокий мягкий ре­зиновый колпачок с твердым ободком и выемкой для усиле­ния присоса. Своим ободком плотно насаживается возле со­единения шейки и влагалищных сводов.

Колпачок Вимуля имеет форму колокола; его открытый конец шире, чем тело колпачка. Устанавливается непосред­ственно над шейкой матки, однако его открытый конец за­крывает и часть влагалищного свода.

Колпачок Думса, или сводчатый колпачок, имеет конфи­гурацию плоского купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготавливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина. Установлен­ный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влага­лища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Соответствующий тип и размер шеечного колпачка опре­деляются во время осмотра по форме и размеру шейки мат­ки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой - за счет на­клона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпа­чок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник ус­тановил женщине колпачок, он должен объяснить ей, как проверить правильность его установки и закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повтор­но его вводит, а медицинский работник проверяет, правиль­но ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч.

Презерватив. Это единственное противозачаточное сред­ство, применяемое мужчинами. Презерватив (кондом) пред­ставляет собой мешотчатое образование из эластичной рези­ны толщиной менее 1 мм, что обеспечивает возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полово­го члена. Длина презерватива - 10 см, ширина - 2,5 см. Скру­ченный кондом надевают на половой член, находящийся в состоя­нии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью.

Теоретическая эффективность составляет 3 беременности на 100 женщин в год, клиническая эффективность равна 15-20 беременностям на 100 женщин в год.

Недостатки и побочные эффекты презерватива заключа­ются в возможном снижении сексуального ощущения у од­ного или обоих партнеров; необходимости применения презер­ватива в определенной стадии полового акта; возможном появ­лении аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможном разрыве презерватива.

Преимущества презерватива - простота в применении; его использование предохраняет от заражения ЗППП и ВИЧ-инфекции.

Химические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препят­ствии ее проникновению в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность раз­рушать сперматозоиды за несколько секунд.

Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, тающих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Но­ситель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки, вследствие чего ни один сперматозоид не может избежать контакта со сперми-цидным ингредиентом.

Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10-15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного ис­пользования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин в год.

Биологический (ритмический, или календарный) метод. Основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни.

В настоящее время применяют четыре метода выявления периода овуляции: календарный, или ритмический, темпера­турный, симптотермальный и метод исследования цервикальной слизи.

Календарный (ритмический) метод. Основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле) и на длительной жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 3 дня) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч). Календарный метод контрацепции неэффек­тивен при нерегулярном менструальном цикле. Эффектив­ность календарного метода составляет 14,4-47 беременно­стей на 100 женщин в год.

Температурный метод. Основан на определении време­ни подъема базальной температуры путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менст­руального цикла до подъема базальной температуры в тече­ние трех последующих дней.

Несмотря на то что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают его распространенность, эффективность метода состав­ляет 0,3-6,6 случая беременности на 100 женщин в год.

Симптотермальный метод сочетает в себе элементы календарного, цервикального и температурного методов с уче­том таких признаков, как появление болей в низу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. При половых сношениях только после овуляции частота бере­менностей составляет 2 на 100 женщин в год, а при половых сношениях до и после овуляции частота беременностей воз­растает до 12 на 100 женщин в год.

Внутриматочные средства. Внутриматочная контрацеп­ция заключается во введении в матку инородного тела -внутриматочного средства (ВМС).

Механизм контрацептивного действия ВМС сложный и мпогофакторный. Под влиянием ВМС происходят травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается то­нус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона в ранних стадиях имплантации. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйце­клетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего импланта­ция оказывается невозможной. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматотоксический эффект.

Использование ВМС приводит к довольно надежному (91-98%) предупреждению наступления беременности. В на­стоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ВМС являются острые и подострые воспалительные процес­сы в гениталиях; подтвержденная или предполагаемая бере­менность; злокачественные новообразования гениталий. К относительным противопоказаниям относятся аномалии развития половой системы; миома матки; гиперпластические процессы в эндометрии; гиперполименорея; фоновые и вос­палительные заболевания шейки матки; анемия и другие за­болевания крови.

ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла, когда цервикальный канал приоткрыт и облегчается прове­дение процедуры. В этот период с большей вероятностью исключается наличие беременности. ВМС может быть вве­дено непосредственно после аборта и в послеродовом периоде, но при этом наблюдается относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 недель после родов.

Осложнения при применении ВМС - экспульсии; крово­течения; воспалительные заболевания; «врастание» петли в толщу стенки матки; перфорация матки (наиболее редкое осложнение, его частота - 1:5000).

Гормональная контрацепция. Гормональные контрацеп­тивные средства являются синтетическими аналогами жен­ских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона, а также их производных. В настоящее время синтезировано более 300 разновидностей гормональных контрацептивов. В зави­симости от состава, дозы и метода применения гормональ­ных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

1. комбинированные эстроген-гестагенные препараты, ко­торые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфаз­ные);

2. прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная конт­рацепция) (мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, импланты);

3. посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.

Несмотря на усовершенствование способов гормональной контрацепции, необходим индивидуальный подбор гормо­нального препарата с учетом показаний и противопоказаний, частоты и особенностей побочных реакций, наличия у жен­щины гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, ее возраста, состояния репродуктивной системы, особенно­стей половой жизни и сексуальных отношений.

Абсолютные противопоказания к применению гормо­нальных контрацептивов - тромбофлебит в прошлом и на­стоящем или тромбоэмболические осложнения, сосудистые нарушения ЦНС или поражение коронарных сосудов сердца, злокачественные опухоли, беременность или подозрение на нее, кровотечения из половых путей неясной этиологии, ост­рые заболевания печени.

К относительным противопоказаниям относятся те, кото­рые могут увеличить опасность, связанную с приемом гор­мональных контрацептивов для конкретной пациентки (ку­рение, возраст 35 лет и старше, артериальная гипертензия или гипертензия в анамнезе при беременности, ожирение, варикозное расширение вен, случаи семейного тромбоза в анамнезе, эпилепсия, сахарный диабет, приступы депрессии в анамнезе, олигоменорея или аменорея у нерожавших жен­щин, хронический холецистит или гепатит).

Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты. В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях.

Наиболее известны в нашей стране комбинированные эстроген-гестагенные препараты с постоянной дозой гормональных компонентов в каждой таблетке, отличающиеся друг от друга различным соотношением эстрогенного и гес- тагенного компонентов и их структурой.

В монофазные эстроген-гестагенные препараты, такие, как овидон, регивидон (Венгрия), диане-35, микрогинон, минизистон, фемоден (Германия), минулет, цилест (США), демулен (Англия), марвелон (Голландия), входит постоянная доза эстрогенных и гестагенных компонентов, содержащихся в од­ной таблетке; препарат принимается в течение всего периода индуцированного менструального цикла. До настоящего времени монофазные препараты являются наиболее распро­страненным методом гормональной контрацепции. Высокая надежность препаратов этой группы и выраженное лечебное действие при целом ряде гинекологических заболеваний яв­ляются большими преимуществами перед препаратами дру­гих типов. Препарат назначают с 1-го или 5-го дня менстру­ального цикла в течение 21 дня по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время. После перерыва в 7 дней вновь начина­ют прием таблеток по той же схеме. Таким образом, уста­навливается ритм: 3 недели приема, 1 неделя перерыва.

Многофазные (двух- и трехфазные) эстроген-геста­генные препараты. Переменное содержание стероидов в двух- и трехфазных контрацептивах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогич­ных монофазных препаратов.

Гестагенные контрацептивы. Этот вид контрацепции был создан в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, который может иногда обусловливать мета­болические нарушения, артериальную гипертензию, повы­шение свертывания крови. Они не содержат эстрогенного компонента и состоят только из синтетических гестагенов.

Препараты, содержащие только прогестины, являются более приемлемыми противозачаточными средствами для женщин старшего репродуктивного возраста и кормящих матерей. Среди преимуществ этих препаратов следует отме­тить то, что они не повышают риск развития нарушений свертывающей системы крови, редко вызывают головные боли и повышение артериального давления, так как не со­держат эстрогенного компонента.

К гестагенным контрацептивам относятся:

1. оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини-пили), эксклютоп (Нидерланды), микролют (Германия), континуин (Венгрия) и др.;

2. инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигина (Германия);

3) подкожные импланты - норплант.

Благодаря медленному непрерывному выделению левоноргестрела в кровоток контрацептивный эффект проявля­ется уже через сутки. Через 5 лет капсулы подлежат удале­нию. Введение и удаление норпланта должно производиться специально обученным персоналом.

Наиболее частыми побочными реакциями при использо­вании норпланта являются нарушения менструального цик­ла: развитие межменструальных кровянистых выделений, скудных менструаций или аменореи. Фертильность восста­навливается через несколько месяцев после удаления капсул.

Посткоитальные препараты. Посткоитальную, или экстренную, контрацепцию как чрезвычайную меру предо­хранения от нежеланной беременности целесообразно реко­мендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости использованного презерватива, в ситуациях, когда при половом акте смещается диафрагма или когда планируемые методы контрацепции не могут быть использованы. В назначении посткоитальных методов нуж­даются также женщины, редко живущие половой жизнью.

Назначать контрацепцию целесообразно в первые 24-72 ч после полового контакта.

Для экстренной контрацепции в мире предлагаются сле­дующие средства: эстрогены, эстроген-гестагенные препара­ты, гестагены, антигонадотропины, антипрогестины.

Эстрогены. Диэтилстильбэстрол в дозе 0,25 мг, конъютрованные эстрогены по 10 мг, эстерон по 5 мг, этинил-эстрадиол по 0,25 мг применяют 2 раза в день на протяже­нии 5 дней после полового акта. Эстрогеновая посткоитальная контрацепция признана высокоэффективной, однако при ее использовании отмечается большая частота побочных ре­акций в виде тошноты, рвоты; не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией.

Комбинированные эстроген-гестагенные пре­параты. Являются наиболее распространенными средства­ми для посткоитальной контрацепции. Этот метод заключа­ется в назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг лево-норгестрела по следующей схеме: в течение 72 ч после поло­вого акта женщина принимает первую половину дозы, а че­рез 12 ч- вторую.

Андрогены. Даназол - синтетический андроген, кото­рый рекомендуют принимать дважды по 400 мг с интерва­лом 12 ч или трижды в том же режиме.

Антипрогестины. Мифепристон (РУ-486) - синтети­ческий антипрогестин, известный под названием «РУ-486», является стероидным производным норэтистерона. Имеются сведения о том, что для посткоитальной контрацепции его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилиза­ция). Представляет собой самый эффективный метод предо­ранения как для мужчин, так и для женщин, является без­опасным и экономным способом контрацепции. У женщин при необходимости в 50% наблюдений удается в после­дующем восстановить проходимость труб хирургическим путем.

Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью предот­вращения слияния сперматозоида с яйцеклеткой. Это дости­гается путем лигирования, применения специальных зажи­мов, колец или электрокоагуляции маточных (фаллопиевых) труб. Методом выбора является лапароскопический доступ, но может быть осуществлена лапаротомия.

Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвраще­ния проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контра­цепции.