14.4. Обезболивание при гинекологических операциях

Все гинекологические операции должны выполняться с применением обезболивающих средств.

Обезболивающие средства, которые могут применяться при малых операциях, должны обеспечивать быстрое насту­пление анестезии, адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства, ретроградную амнезию, иметь широкий терапевтический диапазон, быстро выводиться из организма, не оказывать выраженного отри­цательного воздействия на жизненно важные органы и сис­темы, не угнетать сократительную активность матки.

При кратковременной анестезии необходимо обеспечить в малой операционной все необходимое для оказания экс­тренной помощи при развитии осложнений анестезии (кол­лапс, анафилактический шок, аспирационный синдром). Для обезболивания малых гинекологических операций исполь­зуют внутривенные анестетики кратковременного действия (калипсол, тиопентал-натрий), а также ингаляционные спо­собы анестезии (закись азота с кислородом, фторотан и др.). Выбор способа обезболивания зависит от соматического состояния женщины и проводится с учетом вероятных осложнений. Редко используется парацервикальная анесте­зия, которая может проводиться у пациентки с заболевания­ми дыхательных путей при отказе ее от общей анестезии. При этом способе обезболивания шейку матки обнажают в зеркалах и берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15-20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1-2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки.

Эндотрахеальный наркоз. Является общепринятым спо­собом общей анестезии при гинекологических операциях, связанных со вскрытием брюшной полости. Общепринятая схема проведения наркоза имеет следующие этапы: премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи для искусствен­ной вентиляции легких, поддержание анестезии на весь пе­риод оперативного вмешательства, период пробуждения и экстубации, ближайший посленаркозный период.

При сопутствующей экстрагенитальной патологии премедикацию дополняют комплексом фармакологических средств. Применяются сердечно-сосудистые препараты при наруше­нии функции кровообращения, бронходилататоры у больных со склонностью к бронхоспазму, гипотензивные препараты при артериальной гипертензии. При аллергических реакци­ях, лекарственной болезни, длительном приеме препаратов стероидных гормонов необходимо дополнительно назначать введение глюкокортикоидов (преднизолон).

При проведении ингаляционного наркоза возможно воз­никновение регургитации (пассивного затекания кислого содержимого желудка в дыхательные пути больной). Чаще всего такое осложнение развивается в случае экстренных операций, когда вмешательство производится без предвари­тельной подготовки больной. Наиболее тяжелым является синдром Мендельсона, бронхоспазм и асфиксия. Оказание по­мощи заключается в быстром опорожнении желудка, отсасыва­нии (одержимого из верхних дыхательных путей, введении постоянного тонкого зонда в желудок, внутривенном введении глюкокортикоидов и спазмолитических средств (60-120 мг раствора преднизалона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 2% раствора папаверина, 2 мл раствора но-шпы и др.).

Преимущества нейролептанальгезии при проведении эндотрахеального наркоза перед другими способами комбини­рованной анестезии заключаются в том, что из схемы основ­ного наркоза полностью исключаются сильнодействующие анестезирующие средства (фторотан и др.), которые заме­няются нейролептиками и анальгетиками. При этом методе комбинированного наркоза закись азота составляет основу общей анестезии, а дроперидол и фентанил являются вспо­могательными компонентами. При полостных операциях также используется эпидуральная анестезия.