Глава 12 Основы детской гинекологии

12.1. Организация обслуживания девочек

Анатомо-физиологические особенности детского орга­низма, своеобразие течения и диагностики гинекологических заболеваний у детей, необходимость в специальных методах обследования и лечения больных девочек - все это опреде­ляет целесообразность организации специализированных детских гинекологических кабинетов и отделений.

Детские гинекологические кабинеты обычно организуют­ся при детских или женских консультациях и поликлиниках. Основные принципы их работы - активное выявление дево­чек и подростков, страдающих гинекологическими заболева­ниями, оказание специализированной помощи больным де­вочкам и их диспансеризация, проведение санитарно-просветительной работы среди детского (женского) населения. Для выполнения этих задач необходима тесная связь с педи­атрической службой, гинекологическими учреждениями для взрослого женского населения, дошкольными учреждениями и школами. Детские гинекологические кабинеты организо­вываются во всех городах с численностью населения 50 тыс. и более. Целесообразно создавать их в детских больницах или гинекологических стационарах. Учитывая специфику обследования и лечения девочек, страдающих гинекологиче­скими заболеваниями, при госпитализации пациенток ранне­го детского возраста должно быть предусмотрено пребыва­ние с ними в стационаре матерей.

Многие гинекологические заболевания, начавшиеся в детском возрасте, и особенно аномалии развития, диагности­руются поздно. Обусловлено это прежде всего тем, что роди­тели и врачи воздерживаются от гинекологического обсле­дования девочек. Дети, как и их родители, испытывают есте­ственный страх перед обращением к гинекологу. Врач дол­жен убедить их, что обследование детей с гинекологически­ми заболеваниями необходимо и не причинит им никакого вреда. Если это сделать не удается, то осмотр проводится под наркозом, обязательно в присутствии матери или меди­цинской сестры. Детей грудного возраста и девочек-подростков обследуют в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле.

После тщательно собранного анамнеза и оценки физиче­ского развития приступают непосредственно к осмотру на­ружных половых органов (степень развития, аномалии, ха­рактер выделений и т. п.). На основании этого оценивают развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяют состояние девственной пле­вы, развитие клитора. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. При исследовании опреде­ляются бактериальная флора, степень гормональной насы­щенности и наличие злокачественного роста (изучаются нативные мазки при окраске разными способами и люминес­центной микроскопии и т. д.). С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматривается слизистая оболочка влагалища, шейка матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии применяются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специальный отоларингологиче­ский эндоскоп, в последнее время - стекловолоконные кон­тактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища используются также специальные дет­ские зеркала. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко, при подозрении на гематометру или пиометру. Рек­тальная температура для определения фазности цикла изме­ряется так же, как и у взрослых. Исследование гормонов яичников и надпочечников проводится общепринятыми ме­тодами (чаще в суточной моче). Определение кариотипа и полового хроматина осуществляется в цитогенетической ла­боратории. Другие методы исследования (пневмогинекогра­фия, пробное чревосечение) выполняются в стационаре. При необходимости девочка обследуется смежными специалистами (проводится цистоскопия, урография и др.). Детальная оценка физического развития и специальные антропометрические из­мерения осуществляются совместно с педиатрами.

Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропомет­рических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе «ширина таза» (межвертельный раз­мер) и сумма основных его четырех размеров. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена шкала ка­лендарного возраста (В). Различают три типа морфограмм: нормальную, при конституциональных отклонениях и при гормональных нарушениях.

При терапии гинекологических заболеваний у девочек на­ряду с общепринятыми медикаментозными и физиотерапевти­ческими методами лечения применяются промывание влага­лища (с помощь шприца Брауна), введение детских влагалищ­ных шариков через отверстие в девственной плеве. Иногда приходится производить выскабливание слизистой оболочки матки с предварительной дефлорацией (при обильных, не под­дающихся консервативным методам лечения ювенильных кро­вотечениях) обязательно по согласованию с родителями или по заключению трех врачей в случае жизненных показаний в ус­ловиях стационара.

В детских гинекологических кабинетах должен быть сле­дующий инструментарий: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, длинные пипетки с резиновой грушей и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и металлические детские катетеры, лобный реф­лектор и набор отоларингологических зеркал, вагиноскопы, корнцанги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал.