10.3. Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио­нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис­следованию подлежат выделения из нижних отделов моче­половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет­ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен­ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания. Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под­готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер­тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка­рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен­ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз­ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко­логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур. Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч­ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред­метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте­рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира­ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно­сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце­том или корнцангом. Отделяемое из шейки матки и влага­лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под­вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи­мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору. Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря­мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на­личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали­тельного процесса гонорейного происхождения с целью об­легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по­этому мазки из уретры и цервикального канала при использо­вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст­руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую­щими: 1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел); 2) смазыванием слизистой оболоч­ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли­церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор); 3) физиотерапевтиче­скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи). В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал). После указанных методов провокации необхо­димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го­нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре­деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы­явления туберкулезных палочек при подозрении на специ­фический воспалительный процесс в гениталиях использует­ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль­ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно­сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате­риал может быть получен с помощью анатомического пинце­та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль­ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен­ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв­ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики. Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ­ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран­нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко­торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из­менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук­ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст­руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи­нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на­правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за­крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим­птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста­рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче­ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели­чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от­сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не­достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су­дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле­точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли­ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток -базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

• I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко­цитов; картина характерна для выраженного дефицита эст­рогенов;

• II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь­ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

• III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

• IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти­на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло­гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи­более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет­ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

• индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх­ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

• кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают­ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Измерение базалъной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона, который оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Базальную температуру женщина измеряет утром, не вставая с постели в течение 10 мин, одним и тем же термо­метром в течение всего менструального цикла. Для установ­ления характера температурной кривой необходимо изме­рять базальную температуру на протяжении 3 месяцев. В течение менструального цикла отмечаются колебания темпе­ратуры в прямой кишке в зависимости от фазы цикла. Нор­мальный характер температурной кривой - двухфазовый.

Первая фаза гипотермическая, с температурой ниже 37 °С, вторая - гипертермическая, с температурой выше 37 °С; при этом повышение базальной температуры на 0,4-0,6 °С отмечается не посредственно после овуляции и держится в течение 12-14 дней. За 1-3 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Монофазная температура в пределах 36,5-36,9 °С с не­значительными колебаниями характерна для ановуляции. Во время проведения этого теста следует помнить, что базаль­ная температура может повышаться при хронических ин­фекциях, патологических изменениях высших органов цен­тральной нервной системы, патологии щитовидной железы.

Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия. Основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, а прогес­терон - секреторные преобразования его.

Материал для исследования получают при выскаблива­нии или вакуум-аспирации, при этом должен удаляться весь функциональный слой.

Зондирование матки. Производится специальным метал­лическим маточным зондом с сантиметровыми делениями для уточнения положения матки, определения ее длины и наличия опухолей или повреждений стенок. Для зондирова­ния матки медицинской сестре следует приготовить ложко­образные стекла, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд, а также ватные шарики и дезинфицирующие растворы для обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Для зондирования шейку матки обнажают в зеркалах, обраба­тывают дезинфицирующим раствором, фиксируют за перед­нюю губу пулевыми щипцами. Затем без напряжения вводят

Рис. 70. Зондирование матки при субмукозной миоме

стерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Длина матки по зонду у нерожав­шей женщины 7 см, у рожавшей 8 см (рис. 70).

Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Производится с целью выяснения характера содержимо­го брюшной полости (экссудат, кровь, гной), Для этой манипу­ляции медицинская сестра должна приготовить ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, острую длинную иглу с широким просветом и насаженным на нее шприцем, ватные шарики, дезинфицирующие растворы для обработки влага­лища и шейки матки.

Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезин­фицирующим раствором, затем фиксируют пулевыми щип­цами за заднюю губу и отводят кпереди, обнажая задний свод влагалища. Под шейкой матки строго по средней ли­нии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищ­ную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя для забора содержимого позадиматочного пространства (рис. 71).

Биопсия - это иссечение кусочка патологического обра­зования половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса (рис. 72). Чаще всего возникает необходимость в биопсии шейки матки при подозрении на рак или при наличии на ней эрозии, подлежащей электро­коагуляции.

Рис. 71. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Для проведения биопсии у медицинской сестры должны быть наготове стерильные инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или специальный инструмент - конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовной материал.

Рис. 72. Биопсия влагалищной части шейки матки

Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раст­вором формалина или спиртом, а затем отправляют в лабо­раторию для гистологического исследования с сопроводи­тельной запиской. В настоящее время широко используют прицельную биопсию - взятие участка ткани после кольпоскопии.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала с последующим гистологиче­ским исследованием соскоба является одним из основных диагностических и лечебных методов в гинекологии.

Эндоскопические методы. Существующие эндоскопиче­ские методы разделяют на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10-30-кратном увеличении, обнаружить патоло­гически измененные участки слизистой оболочки и произве­сти прицельную биопсию. Различают простую и расширен­ную кольпоскопию. Для выявления измененных фрагментов при расширенной кольпоскопии применяют 3% раствор ук­сусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей. Затем проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает глико­ген неизмененного эпителия в темно-коричневый цвет. Нор­мальный эпителий имеет бледно-розовую гладкую и блестя­щую поверхность без видимых сосудов. Отчетливо видна гра­ница между эпителием шейки матки и шеечного канала.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - получило широ­кое распространение в гинекологической практике и в на­стоящее время является рутинным методом. Оно основано на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яични­ков и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Нормальной считается толщина эндометрия до 10-15 мм и не более 5 мм после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и диаметра 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Гистероскопия - это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Различают газовую и жидкостную, диагностическую и опе­ративную гистероскопию. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства и прицельную биопсию патологически измененных участков эндометрия под оптическим контролем.

Лапароскопия - обследование органов брюшной полости и малого таза, производимое на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды С0₂, N0₂, 0₂ и воздуха. Созданы модели лапароскопов с набором инстру­ментов, позволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электроко­агуляцию поликистозных яичников, очагов эндометриоза, а также удаление миоматозных узлов. В современных услови­ях возможно проведение больших гинекологических опера­ций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки) лапа­роскопическим доступом.

Рентгенологическое исследование. Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. Исследо­вание проводят на 5-7-й день менструального цикла с ис­пользованием водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследо­ванию. Предварительно проводится проба на чувствитель­ность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день ис­следования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредст­венно перед исследованием - опорожнение мочевого пузыря.

В рентгенологическом кабинете медицинская сестра гото­вит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длин­ные пинцеты, маточный наконечник для введения контраст­ного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шей­ки матки. Рентгеноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры тела. Ассистенция врачу за­ключается в подготовке инструментов, фиксации зеркал и инструментов, обработке Инструментов после завершения исследования.

Рентгенография черепа. Проводится определение формы, размеров и контуров турецкого седла для диагностики опухоли гипофиза. Соотношение высоты и длины турецкого седла (ин­декс седла) в половозрелом возрасте меньше единицы.

Компьютерная томография основана на изменении ин­тенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещаю­щегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. Полученная информация, состоя­щая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография дает воз­можность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см в диаметре.

Магнитно-резонансная томография основана на воздейст­вии ядерного магнитного поля на ткани тела. В результате ядра некоторых атомов поглощают энергию и сами могут высвобож­дать электромагнитные волны, формирующие в воспринимаю­щих системах изображение исследуемых органов и тканей. Ме­тод позволяет провести качественную оценку структуры тка­ней, определение степени распространения опухолевого про­цесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преиму­щества перед другими методами исследования.

Пертубация и гидротубация - методы диагностики про­ходимости маточных труб с помощью специальных аппара­тов. В настоящее время они не применяются.