9.3. Подготовка к акушерским операциям

Акушерские операции преследуют различные цели, в Свя­зи с чем они могут выполняться во время беременности, в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Боль­шинство из них проводится с применением того или иного вида обезболивания. Многие акушерские операции, как вла­галищные, так и брюшностеночные, носят экстренный ха­рактер, поэтому заблаговременно провести тщательную под­готовку больной не всегда представляется возможным. Если операция не носит экстренного характера, то женщине ста­вят очистительную клизму. Волосяной покров с наружных половых органов сбривают, если со дня первичной обработ­ки прошло несколько дней. После этого нижнюю часть жи­вота до пупка, область лобка, внутреннюю поверхность бе­дер, наружные половые органы, промежность обрабатывают теплой водой с мылом при помощи стерильной ваты на корнцанге, затем дезинфицирующим раствором и высуши­вают стерильным материалом. Непосредственно перед опе­рацией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластиче­ского катетера. Для подготовки к экстренной операции обычно имеется очень мало времени (иногда минуты), по­этому проводят только самые необходимые подготовитель­ные мероприятия.

При влагалищных операциях больную укладывают на операционный стол с ногодержателями в малой операцион­ной. Для этих операций можно пользоваться кроватью Рах­манова, у которой ножной конец выдвигают, а к замкам на ее ножках прикрепляют ногодержатели. Ноги подвязывают к ногодержателям возле колен. На больную надевают стериль­ную рубашку и матерчатые чулки (бахилы). Лобок, наруж­ные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, про­межность, анальную область обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната (заднепроход­ное отверстие тщательно изолируют клеевой повязкой). Под ягодицы больной подкладывают стерильную пеленку, живот и бедра закрывают стерильным бельем. У ножного конца операционного стола ставят таз, чтобы околоплодные воды и кровь не стекали на пол.

Операционная сестра подготавливает стол со стерильными инструментами, перевязочным материалом, шприцами с игла­ми для проведения местной анестезии. Другой столик служит для размещения принадлежностей, необходимых при проведе­нии наркоза. Наряду с этим всегда заранее подготавливают все необходимое для оживления ребенка, родившегося в асфиксии.

Предварительная подготовка больной к брюшностеночной акушерской операции проводится так же, как и к гинеко­логической операции. При брюшностеночных операциях больную укладывают на операционный стол в большой опе­рационной. Наиболее распространенным способом обработ­ки операционного поля является двукратное смазывание его 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната. Подготовка рук хирурга и операционной сестры может про­изводиться различными способами. После дезинфекции рук хирург и сестра надевают маску, стерильный халат и сте­рильные резиновые перчатки.

Операционная сестра должна хорошо знать ход основных акушерских операций и инструменты, применяемые для их выполнения.

Инструменты для осмотра шейки матки и зашивания ее разрывов. Для этой операции необходимы следующие инст­рументы: широкие влагалищные зеркала с подъемниками (2), корнцанги (2), длинные пинцеты (2), окончатые зажимы или пулевые щипцы (2-3), длинный иглодержатель (1), кру­то изогнутые иглы (2-3), ножницы (1). Кроме того, должен быть подготовлен шовный материал: кетгут, стерильные салфетки, марлевые тампоны. Для осмотра шейки матки по­сле родов необходимо развести стенки влагалища при помо­щи зеркал. Края шейки матки захватывают окончатыми за­жимами или пулевыми щипцами, подтягивают книзу - ко входу во влагалище и осматривают, перекладывая инстру­менты. При обнаружении разрыва его зашивают кетгутовыми или викриловыми швами.

Инструменты для зашивания разрывов влагалища, вульвы и промежности. Рассечение (перионеотомия, или эпизиотомия), а также разрыв промежности, разрывы вуль­вы и влагалища должны быть тщательно зашиты после ро­дов. Для их зашивания необходимо подготовить следующие инструменты: иглодержатели (2), иглы разного калибра (3-4), пинцеты хирургические (2) и анатомические (2), ножни­цы (2), кровоостанавливающие зажимы (4-5), широкие вла­галищные зеркала с подъемниками (2). К этим инструмен­там добавляют 1-2 шприца (10-20 мл) с несколькими игла­ми для проведения инфильтрационной или проводниковой (пудендальной) анестезии. Для инфильтрационной анесте­зии необходимы иглы длиной 6-7 см, а для проводниковой -10 см и более. Несколько больших и средних режущих игл операционная сестра берет из специальных сосудов, в кото­рых они хранятся, погруженные в 96° спирт.

Разрывы в области вульвы и влагалища зашивают кетгутовыми швами. При зашивании разрыва промежности на стенку влагалища и мышцы промежности накладывают кетгутовые или викриловые швы, кожу промежности соединяют шелковыми швами. Края кожи промежности могут быть соединены косме­тическими подкожными викриловыми швами. При разрыве промежности III степени в первую очередь зашивают нарушен­ную стенку прямой кишки шелковыми или кетгутовыми швами.

Инструменты для операции наложения акушерских щип­цов. Для этой операции должны быть подготовлены следую­щие инструменты: акушерские щипцы (1), корнцанги (2), ту­поконечные ножницы для рассечения промежности, зажимы (2) и ножницы для пересечения пуповины. Одновременно сле­дует подготовить инструменты и материал для осмотра и вос­становления нарушенных мягких тканей родовых путей, а так­же все необходимое для оживления новорожденного.

Операция наложения акушерских щипцов (рис. 64) про­изводится с целью быстрого извлечения живого плода в тех случаях, когда создается угроза для здоровья матери или плода (тяжелая экстрагенитальная патология, поздний ток­сикоз, гипоксия плода и др.). Обязательным условием для выполнения операции является отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева и нахождение головки пло­да в узкой части полости или выходе малого таза. Различают выходные щипцы, накладываемые на головку плода, стоя­щую в выходе таза, и полостные щипцы, накладываемые на головку, стоящую в узкой части полости таза. Операция на­ложения акушерских щипцов должна проводиться под нар­козом - ингаляционным или внутривенным.

Инструменты для плодоразрушающих операций. Плодоразрушающие операции применяют на мертвом плоде с целью извлечения его через родовые пути матери по частям.

Правильная организация родовспоможения в нашей стране, своевременная акушерская помощь роженице, расширение по­казаний к операции кесарево сечение резко снизили частоту плодоразрушающих операций. Для уменьшения размеров мертвого плода используются следующие акушерские опера­ции: краниотомия (уменьшение объема головки), декапитация (обезглавливание), эвентрация (удаление внутренних органов), клейдотомия (рассечение ключиц), спондилотомия (рассечение позвоночника). Операции на туловище и шее объединяются под названием «эмбриотомии». Все плодоразрушающие опера­ции проводятся под наркозом.

К раниотомия заключается в прободении предлежа­щей головки специальным инструментом - перфоратором (рис. 65), разрушении и удалении мозга. После удаления мозга череп спадается, уменьшенная в размерах головка за­хватывается и извлекается краниокластом (рис. 66).

Для выполнения операции требуется следующий набор инструментов: перфоратор Феноменова или Бло, широкие влагалищные зеркала с подъемниками (2), щипцы пулевые (2) и Мюзе (2), ложечка для разрушения мозга, костные Щипцы, краниокласт, ножницы для рассечения ключиц, за­жимы (2) и ножницы для пересечения пуповины, корнцанги (2), пинцеты (2). Для проведения эмбриотомии помимо всех перечисленных инструментов, необходимых для краниотомии, нужно приготовить декапитационный крючок, с помощью ко­торого головку плода отделяют от туловища, тупоконечные длинные изогнутые ножницы и абортцанг для захватывания и извлечения внутренних органов плода. При проведении любой плодоразрушающей операции подготавливают также инстру­менты и стерильный материал для осмотра и восстановления нарушенных мягких тканей родовых путей.

Инструменты для операции кесарево сечение. Операция кесарево сечение представляет собой извлечение плода и последа из матки после ее рассечения.

Кесарево сечение производится через переднюю брюш­ную стенку (брюшностеночное, или абдоминальное).

При абдоминальном кесаревом сечении вскрытие перед­ней брюшной стенки производится продольным разрезом по средней линии от пупка до лона или поперечным надлобко­вым разрезом (по Пфанненштилю). Матка может рассекать­ся продольным разрезом передней стенки в области ее тела (корпоральное, классическое кесарево сечение) продольным или поперечным разрезом в нижнем сегменте.

В настоящее время выполняется операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным его рассечением (рис. 67) как вызывающая наименьшее число осложнений. При угрозе развития инфекции по особым показаниям выполняется экстраперитонеальное, или внебрюшинное, кесарево сечение, т.е. без вскрытия, брюшной полости.

Наиболее частыми показаниями к операции кесарево се­чение являются: узкий таз, центральное предлежание пла­центы, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты, неправильные вставления головки плода, по­перечное и косое положение плода, неполноценный рубец после предшествующих операций на матке и др.

Кесарево сечение может быть произведено не только по акушерским показаниям, но и в связи с тяжелой экстрагени-тальной патологией у матери (заболевание сердца, гиперто­ническая болезнь и др.).

Операция кесарево сечение выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Для этой операции должен быть приготовлен следующий набор инструментов: скальпели (2-3), анатомические и хирургические пинцеты (4), корнцанги (5-6), ножницы прямые (2), ножницы изогнутые (2), крючки тупые Фарабефа (2), зеркала брюшные (3), кровоостанавли­вающие зажимы (10-12), зажимы Микулича (8-10), зажимы Бильрота (20), щипцы пулевые (2), двузубые щипцы Мюзе (2), кюретки большие (1-2), окончатые зажимы (2), игло­держатели (4), иглы хирургические разных размеров (7-8), лопатка Ревердена (1), зажимы бельевые (6), катетер метал­лический (2), шприцы с иглами (2-3). Помимо инструмен­тов для операции кесарево сечение операционной сестре следует подготовить стерильное белье, салфетки, тампоны -длинные (20), средние (100), шовный материал - кетгут, шелк, викрил, дексон и др.