8.11. Родовой травматизм матери

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошед­шие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Причинами травм чаще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным и переношенным плодом, бы­стрые и стремительные роды, затяжное их течение, непра­вильное вставление головки, узкий таз и др.

Разрывы промежности. Это наиболее частая форма ро­дового травматизма матери. Нередко они возникают у пер­вородящих, особенно у первородящих старше 30 лет, при высокой и ригидной промежности, крупном плоде, быстрых и стремительных родах, а также на месте рубцов после раз­рывов при предыдущих родах.

Рис. 61. Разрыв промежности III степени: / - задняя стенка влагалища; 2 - верхние концы разрыва задней стенки влагалища; 3 - края разо­рванной задней спайки; 4 - слизистая оболочка прямой кишки; 5 - концы разорванного сфинк­тера прямой кишки; 6 - анус; 7 - разорванные мышцы тазового дна

Различают три степе­ни разрыва промежности. При разрыве промежно­сти I степени нарушается целость зад­ней спайки и стенки вла­галища без повреждения мышц тазового дна. При разрыве промежности II степени на­рушается целость стенки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна. При разрыве III степени (рис. 61) нарушается це­лость слизистой оболоч­ки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна, наруж­ного жома заднепроход­ного отверстия и слизи­стой оболочки прямой кишки. Разрыв промеж­ности III степени является тяжелой формой родового трав­матизма матери.

При правильном оказании акушерской помощи число разрывов промежности минимальное. Если травма промеж­ности неизбежна и возникают явления угрожающего разры­ва промежности (отек, цианоз или побледнение кожи про­межности), следует произвести ее рассечение (эпизиотомию или перинеотомию), не допустить разрыва. Резаная рана лучше заживает.

Разрывы влагалища. Возникают чаще у женщин с недо­развитым узким и коротким влагалищем, а также при опера­тивных методах родоразрешения (наложение акушерских щип­цов, при плодоразрушающих операциях). Разрывы влагалища обычно сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Лечение состоит в ушивании разрыва.

Рис. 62. Разрыв шейки матки Рис. 63. Полный разрыв матки

Разрывы шейки матки (рис. 62). При плохой растяжи­мости шейки матки у первородящих старше 30 лет при ро­дах крупным плодом, стремительных родах, оперативных методах родоразрешения происходят разрывы шейки матки. Они возникают вследствие погрешности в технике выполне­ния операции наложения акушерских щипцов, извлечения головки во время родов при тазовом предлежании плода, производстве плодоразрушающих операций.

Различают три степени разрывов шейки матки. Разрыв шейки матки I степени может быть одно- или двухсторон­ним, длиной не менее 1-2 см. Разрыв шейки матки II степе­ни превышает в длину 2 см, но не доходит до сводов влага­лища. Разрыв шейки матки III степени доходит до свода влагалища и может переходить на него. Разрывы шейки мат­ки почти всегда сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливают при осмотре шейки матки при помощи зеркал. Лечение состоит в заши­вании разрыва.

Разрыв матки. Разрыв матки является тяжелой формой родового травматизма матери (рис. 63). В ряде случаев даже при своевременном лечении разрыва матки наступает гибель плода и женщины. Чаще всего разрывы матки возникают в родах, реже - во время беременности. К возникновению разрыва матки предрасполагают патологические изменения стенки матки после аборта, воспалительных заболеваний матки, наличие неполноценных рубцов на матке после ранее перенесенной операции кесарева сечения или консерватив­ной миомэктомии.

Причинами разрыва матки в родах являются несоответ­ствие размеров головки плода и таза роженицы, крупный плод, разгибательное предлежание головки плода, попереч­ное или косое положение плода. Различают угрожающий начавшийся и свершившийся разрывы матки. Клиника угрожающего разрыва матки чаще всего весьма очевидна. Особенно выраженной бывает клиническая картина при не­соответствии между размерами головки плода и таза роже­ницы или при поперечном положении плода. При этом бур­ные схватки следуют одна за другой, вне схватки матка поч­ти не расслабляется. Нижний маточный сегмент резко рас­тянут, истончен, вследствие этого контракционное кольцо стоит высоко и имеет косое направление. В результате чрез­мерного растяжения нижнего сегмента матка по форме на­поминает песочные часы. Круглые маточные связки резко натянуты, пальпация нижнего маточного сегмента болезнен­на. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, мечется от нестерпимой боли, хватается руками за низ живота. Сердцебиение плода прослушивается, однако отмечаются признаки его гипоксии: сердцебиение учащено, приглушено, аритмично.

Мочеиспускание роженицы затруднено, нередко мочу не­возможно выпустить катетером вследствие прижатия моче­вого пузыря предлежащей частью плода.

При установлении диагноза угрожающего разрыва матки необходимо немедленно исключить родовую деятельность с целью предотвращения перехода угрожающего разрыва мат­ки в свершившийся. Медицинской сестре необходимо сроч­но вызвать акушера-гинеколога и анестезиолога. Роженице, не перекладывая ее на каталку, дают наркоз и, добившись ослабления родовой деятельности, транспортируют в опера­ционную для экстренного производства кесарева сечения. При мертвом плоде и симптомах угрожающего разрыва мат­ки в условиях глубокого наркоза производят плодоразру­шающую операцию. Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна, помощь ей оказывается на месте.

При свершившемся разрыве матки поведение и состояние роженицы меняется. Она становится апатичной, кожные по­кровы и слизистые оболочки бледны, лицо покрыто холод­ным потом, появляются тошнота и рвота. Пульс становится частым, слабого наполнения, артериальное давление снижа­ется. Форма матки резко меняется, родовая деятельность прекращается. Под рукой в брюшной полости пальпируются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Плод из матки изгоняется в брюшную полость и погибает; из крупных сосудов матки, нарушенных при разрыве, в брюш­ную полость изливается кровь.

Медицинская сестра должна вызвать врача акушера-гинеколога и анестезиолога, операционную сестру. Необхо­димо быстро оперировать роженицу. После чревосечения зашивают разрыв или удаляют матку в зависимости от ха­рактера разрыва и состояния женщины.

Профилактика разрыва матки состоит в правильной ор­ганизации родовспоможения. Большое значение имеет пра­вильный учет и тщательное наблюдение за беременными, составляющими группу высокого риска по возможности раз­рыва матки. В эту группу входят беременные с узким тазом, переношенной беременностью, крупным плодом, неправиль­ным положением плода, беременные, имеющие рубец на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки при аборте, после операции по поводу трубной беременности.