8.10. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Кровотечения в последовом периоде. Последовый пери­од является самым коротким, но и наиболее опасным перио­дом родов в связи с возможностью возникновения патологи­ческого кровотечения. При нормальном течении последового периода кровопотеря неизбежна, но она не превышает обыч­но 250 мл (0,5% от массы тела роженицы) и называется физиологической. Кровопотерю от 250 до 400 мл называют по­граничной, а более 400 мл - патологической. Кровотечение в последовом периоде может возникнуть в связи с понижени­ем сократительной способности матки (гипотонией), при нарушении отделения плаценты от стенок матки в результа­те ее плотного прикрепления («ложного» приращения) или вследствие неправильного ведения последового периода.

При кровотечении в последовом периоде необходимо бы­стро его остановить и начать борьбу с его последствиями. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после рождения (или выделения) последа, в связи с чем все мероприятия по остановке кровотечения должны быть направлены на освобождение матки от последа. Если плацента полностью отделилась от стенки матки, послед уда­ляют наружными приемами (см. способ Абуладзе, Креде -Лазаревича, Гентера). При отсутствии признаков полного отде­ления плаценты и продолжающемся кровотечении повторно выпускают мочу с помощью катетера и приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Операцию ручного отделения плаценты в экстремаль­ных ситуациях должен уметь делать врач любой специаль­ности. При кровотечении, угрожающем жизни больной, в отсутствие врача эту операцию должны уметь выполнять акушерка и медицинская сестра. Операция осуществляется в стационаре под наркозом в асептических условиях.

Показаниями для операции являются: 1) кровотечение в последовом периоде, превышающее физиологическое, при отсутствии признаков полного отделения плаценты; 2) дли­тельное (свыше 1 ч) пребывание последа в полости матки даже при отсутствии кровотечения из половых путей.

Техника операции состоит в следующем: акушер, обрабатывает руки так же, как и перед любой хирургической операцией, но моет их до середины плеча. Операцию производят в малой операционной. Роженицу укладывают в кресло, ноги располагают на ногодержателях. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Врач-анестезиолог проводит обезбо­ливающие мероприятия. Акушер вводит правую руку во вла­галище и располагает тыльной стороной к крестцу; следуя по пуповине, быстро находит край плаценты, вводит руку между плацентой и стенкой матки (рис. 58), пилообразными движениями постепенно отделяет плаценту от стенки матки на всем протяжении. Левую руку располагает на области дна матки, помогая правой руке. Потягиванием за пуповину ле­вой рукой удаляет послед из полости матки, производит контрольное обследование стенок матки.

Роженица в последовом периоде нетранспортабельна, по­этому все мероприятия при кровотечении в последовом пе­риоде осуществляются на месте его возникновения. Если кровотечение возникло в условиях стационара с круглосу­точным дежурством врача, акушерка (медицинская сестра) четко, быстро и квалифицированно выполняет его распоря­жения: определяет группу крови, резус-принадлежность, готовит систему для инфузионной терапии, под контролем врача осуществляет переливание крови, плазмы, фибриноге­на, кровезаменителей и др.

Профилактика кровотечения в последовом периоде состоит в соблюдении принципов рационального ведения последового периода, предупреждении абортов, воспалительных заболева­ний внутренних половых органов, а также в предупреждении и рациональном лечении слабости родовой деятельности, затяж­ного течения родового акта, утомления женщины в родах.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Крово­течения в первые часы после родов (в раннем послеродовом периоде) возникают в связи с задержкой в полости матки частей плаценты, гипотонией и атонией матки, разрывами мягких родовых путей и реже - вследствие гипо- и афибри-ногенемии.

Задержка частей плаценты препятствует правиль­ному сокращению матки и является вследствие этого причи­ной кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагноз устанавливают при осмотре плаценты, где обнаруживают де­фект ткани. Разрывы шейки матки и влагалища обычно легко обнаруживают при осмотре родовых путей при помощи зеркал.

Наиболее грозной причиной кровотечений в первые часы после родов является гипотония и атония матки или гипо- и афибриногенемия. Диагноз гипотонии матки устанавливают при осмотре и пальпации матки после родов. Матка теряет тонус, плохо пальпируется, недостаточно реагирует на вве­дение сокращающих ее средств (метилэргометрин, оксито­цин). Кровотечение из половых путей после родов не пре­кращается, нередко принимает угрожающий жизни характер, кровь течет из половых путей широкой струей, почти непре­рывно. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудша­ется; нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, черты лица заостряются, артериальное давление снижается, пульс становится частым, слабого наполнения. Родильница жалуется на слабость, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, возникает кратковременная потеря сознания. При гипо- и афибриногенемии кровь теряет спо­собность к свертыванию. Матка обычно хорошо сокращает­ся, а кровь, вытекающая из половых путей, не образует сгу­стков. Успех борьбы с кровотечением в первые часы после

родов зависит от своевременного устранения причины, вы­звавшей кровотечение. Кровотечение из разрывов шейки матки и влагалища прекращается сразу же после наложения швов и восстановления целости шейки матки и влагалища. Если кровотечение связано с задержкой частей плаценты, немедленно производят операцию ручного удаления задер­жавшейся дольки плаценты.

При гипо- и атоническом кровотечении проводят ком­плекс мероприятий в определенной последовательности. С целью рефлекторного усиления сократительной способно­сти матки опорожняют мочевой пузырь, на низ живота кла­дут пузырь со льдом, производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно в вену вводят лекарственные средства, усиливающие сокращения матки: метилэргометрин, окситоцин. Если проведенные ме­роприятия оказываются неэффективными и кровотечение продолжается, приступают к ручному обследованию после­родовой матки. Подготовка к операции ручного обследова­ния послеродовой матки не отличается от таковой при опе­рации ручного отделения плаценты. Технически она проще и соответствует двум последним этапам указанной операции. При отсутствии эффекта осуществляют электростимуляцию сократительной способности матки, клеммирование пара- метриев. В ряде случаев при продолжающемся кровотечении прибегают к чревосечению и удалению матки.

Одновременно с мероприятиями, направленными на ос­тановку кровотечения, проводят борьбу с обескровливанием родильницы: осуществляют переливание эритроцитарной массы, сухой и нативной плазмы, полиглюкина, гемодеза, вво­дят кардиотонические средства, преднизолон, 10% раствор кальция хлорида. Родильницу поят крепким чаем, кофе. Ножной конец кровати приподнимают, чтобы усилить при­ток крови к голове.

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом пе­риоде состоит в рациональном ведении беременности и родов, своевременном выявлении и лечении слабости родовых сил, профилактике полового инфантилизма, диспансерном наблю­дении за роженицами, относящимися к группе высокого риска (искусственные аборты в анамнезе, воспалительные заболева­ния половых органов, крупный плод, многоводие и др.).