8.6. Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовым предлежанием называется такое продольное положение плода в матке, при котором тазовый конец рас­положен над входом в малый таз, а головка находится в об­ласти дна матки. Частота тазового предлежания плода ко­леблется от 3,5 до 5% от общего числа родов. Перинатальная смертность (внутриутробная гибель плода в сроки от 22 до 40 недель беременности, гибель плода в процессе родового акта и в первые 7 дней жизни) при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головных предлежаниях. В развитии детей, родившихся в тазовом предлежании, не­редко выявляются различные отклонения.

Рис. 48. Чисто ягодичное предлежание плода Рис. 49. Смешанное ягодичное предлежание плода

В связи с этим в последние годы роды при тазовых пред­лежаниях плода стали оценивать как патологические, что привело к расширению показаний к кесареву сечению в ин­тересах плода. Кесарево сечение производят в плановом по­рядке (превентивное кесарево сечение) до развития родовой деятельности первородящим старше 30 лет, при крупном плоде (массой более 3800 г), узком тазе, бесплодии в анам­незе, привычном выкидыше и других патологических со­стояниях, сочетающихся с тазовым предлежанием плода.

Различают две разновид­ности тазовых предлежании плода - ягодичные и ножные. Ягодичные предлежания, в свою очередь, делятся на чис­то ягодичные (неполные яго­дичные) и смешанные яго­дичные (полные ягодичные) предлежания. При чисто яго­дичных предлежаниях над входом в малый таз находятся ягодицы, а ножки разогнуты в коленном суставе и вытянуты предлежании над входом в малый таз находятся ягодицы и ножки (ножка) плода (рис. 49). Ножные предлежания быва­ют полные, если предлежат обе ножки (рис. 50), и неполные, когда предлежит одна ножка, а вторая разогнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища.

Диагноз тазового предлежания плода основывается на использовании методов акушерского исследования. При на­ружном исследовании отмечают высокое стояние дна матки, обусловленное высоким стоянием тазового конца над входом в малый таз. Над входом в малый таз определяют непра­вильной формы мягкую предлежащую часть, неспособную к баллотированию. В дне матки прощупывают плотную округ­лой формы головку плода. Сердцебиение плода выслушива­ется наиболее отчетливо выше пупка.

При влагалищном исследовании, особенно при проведе­нии его в процессе родового акта и после излития около­плодных вод, диагноз тазового предлежания уточняется на основании прощупывания мягких частей плода (ягодиц или ножек). В затруднительных случаях: при нарушении жиро­вого обмена, многоводии, многоплодии -с целью диагностики тазового предлежания плода применяют ультразвуковое исследование.

При тазовом предлежании плода значительно чаще, чем при головном, возникают осложнения в течении родового акта. В настоящее время роды через естественные родовые пути проводят у молодых первородящих, при небольших размерах плода, хорошей родовой деятельности и нормаль­ных размерах таза.

Наиболее частыми осложнениями в течении родового ак­та при тазовом предлежании являются: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипок­сия плода и асфиксия новорожденного, запрокидывание ру­чек и разгибание головки. Роды при тазовом предлежании может проводить лишь врач. Беременную с тазовым предле­жанием плода следует заблаговременно госпитализировать в акушерский стационар с круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога и анестезиолога.

В периоде раскрытия при ведении родов через ес­тественные родовые пути принимают меры, предупреждаю­щие несвоевременное излитие околоплодных вод. С этой целью роженицу укладывают в постель и не разрешают вставать даже при мочеиспускании или дефекации. При преждевременном или раннем излитии околоплодных вод и возникновении слабости родовой деятельности прибегают к наиболее эффективным методам ее стимуляции: вводят по­ловые гормоны (синестрол, фолликулин), окситоцин, про-стагландины. Тщательно контролируют состояние плода, выслушивая его сердцебиение акушерским стетоскопом, ультразвуковым аппаратом «Малыш», а также регистрируют КТГ плода. Своевременно проводят профилактику гипоксии плода, прибегая к ингаляции кислорода, внутривенному вве­дению глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, би­карбоната натрия, сигетина.

Период изгнания при тазовом предлежании требу­ет особенно тщательного наблюдения и оказания квалифи­цированной акушерской помощи (пособие по Цовьянову или классическое ручное пособие). Роженицу переводят в родо­вой зал, монтируют «поперечную кровать», ноги располага­ют на ногодержателях. С целью профилактики и терапии слабости родовой деятельности всем роженицам в периоде изгнания внутривенно вводят окситоцин с учетом выражен­ности родовой деятельности, между потугами проводят ин­галяцию кислорода, контролируют сердцебиение плода по­сле каждой потуги. При хорошо выраженной родовой дея­тельности и отсутствии признаков гипоксии плода при чис­том ягодичном предлежании врач оказывает пособие по Цовьянову, сущность которого сводится к предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки плода. Пособие по Цовьянову создает условия для сохранения плодом нор­мального членорасположения, в результате чего окружность плода на уровне плечевого пояса равна 42 см. Это создает оптимальные условия для быстрого рождения головки, ко­торая рождается в согнутом состоянии; объем ее соответст­вует малому косому размеру и равен 32 см.

Рис. 51. Пособие но Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода. Перемещение рук но мер с рождения туловища плода: а - и начале рождения ягодиц; б - после рождения туловища до пупка

Акушерское пособие по Цовьянову (рис. 51) при чисто ягодичном предлежании начинают оказывать после рожде­ния ягодиц. Обеими руками захватывают ягодицы таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах, а остальные четыре пальца - на крестце. Поступательное дви­жение плода осуществляется при этом силой потуг, по мере рождения туловища плода руки оказывающего пособце пе­редвигаются, оставаясь постоянно у половой щели рожени­цы. После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки акушер споспособствует внутреннему повороту пло­да и последовательному рождению передней, а затем задней ручки. Туловище плода, поворачивающегося спинкой кпере­ди, опускают книзу, способствуя тем самым фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза. Затем туло­вище плода поднимают вверх и кпереди на живот матери. В это время рождается головка плода.