8.3. Кровотечения в первой половине беременности

Аборт. Абортом, или выкидышем, называется прерыва­ние беременности в течение первых 21 недель беременности. Плод, родившийся до 22 недель беременности, имеет длину менее 35 см и массу тела менее 1000 г и в подавляющем большинстве случаев нежизнеспособен.

Различают аборт искусственный и самопроизвольный.

Самопроизвольный аборт происходит без вмешательств и вопреки желанию женщины. Если самопроизвольный аборт повторяется два и более раз, говорят о привычном выкидыше.

Искусственным абортом называется прерывание бере­менности по желанию женщины или по рекомендации врача; осуществляется обычно врачом акушером-гинекологом в лечебном учреждении. Если искусственный аборт произво­дится вне лечебного учреждения, он называется внебольничным (криминальным).

Рис.42. Угрожающий аборт Рис. 43. Начавшийся аборт

По стадиям клинического течения самопроизвольного аборта различают: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный, полный и несостоявшийся по срокам пре­рывания - ранний выкидыш (до 14-16 недель беременности) и поздний (от 16 до 22 недель).

Угрожающий аборт. У беременной появляются тянущие боли в низу живота. При этом, по данным влагалищного ис­следования, шеечный канал закрыт, тонус матки повышен, матка легковозбудима₁ кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Беременность при угрожающем выки­дыше можно сохранить. С этой целью беременную следует госпитализировать, создать покой (рис. 42).

Начавшийся аборт. При начавшемся аборте к схваткооб­разным болям в низу живота присоединяются кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начав­шейся отслойке плодного яйца от стенки матки (рис. 43).

Степень выраженности кровянистых выделений находит­ся обычно в прямой зависимости от степени отслойки плод­ного яйца. При незначительно выраженных кровянис­тых выделениях степень отслойки невелика и беременность можно сохранить. С этой целью беременную также необходимо госпитализи­ровать и провести терапию, направленную на сохране­ние беременности (седативная, спазмолитическая).

Аборт в ходу. Боли в низу живота носят выра­женный схваткообразны и характер, кровянистые вы­деления из половых путей значительны вследствие пол­ного отделения плодного яйца от стенок матки. При влагалищном исследова­нии определяется раскры­тый шеечный канал, уко­роченная шейка матки, за внутренним зевом - околоплодные оболочки и целиком отслоившееся плодное яйцо (рис. 44).

Сохранение беременности при аборте в ходу невозможно; лечение заключается в инструментальном удалении плодно­го яйца. Больная нуждается в экстренной акушерско-гинекологической помощи.

Неполный аборт. Это следующая стадия прогрессирую­щего прерывания беременности. Плодное яйцо целиком от­слоилось от стенок матки, шеечный канал раскрыт, целость околоплодных оболочек нарушена, околоплодные воды из­лились, часть плодного яйца (чаще всего эмбрион или плод) подверглась изгнанию из полости матки. Кровотечение из половых путей обильное. Больная нуждается в срочной гос­питализации и оказании экстренной помощи - инструмен­тальном удалении остатков плодного яйца.

Полный аборт. В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается чрезвычайно редко, значительно чаще он происходит в поздние сроки беременности (19-21 неделю), близкие к срокам преждевременных родов. При полном аборте матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, уменьшается в размерах, шеечный канал закрыва­ется, кровянистые выделения постепенно прекращаются.

Несостоявшийся аборт. При несостоявшемся аборте плод­ное яйцо погибает, плод не развивается, матка постепенно уменьшается в размерах, однако шеечный канал закрыт, кровя­нистые выделения отсутствуют, изгнания элементов плодного яйца из полости матки не происходит. Беременная нуждается в госпитализации в стационар с целью удаления из полости мат­ки элементов неразвивающегося плодного яйца.

Инфицированный аборт. Это аборт, течение которого осложнилось присоединением инфекции. По степени рас­пространения инфекции различают: 1) неосложненный ин­фицированный аборт, когда инфекция ограничена полостью матки; 2) осложненный инфицированный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но ограничена областью малого таза); 3) септический аборт (инфекция приняла генерализо­ванный характер). Присоединением инфекции чаще всего осложняется клиническое течение криминальных абортов, но иногда оно возникает и при артифициальном (искусст­венном) аборте.

Лечение. Лечение больных с угрозой досрочного преры­вания беременности, особенно больных привычным выки­дышем, включает комплекс мероприятий, среди которых ос­новное значение имеет своевременная госпитализация в спе­циализированный стационар. Большая роль при этом отво­дится соблюдению больной постельного режима и созданию эмоционального покоя. Используются средства, понижаю­щие возбудимость матки (свечи с папаверином, инъекции магния сульфата, электрофорез ионов магния), адреномиметики (партусистен), а также половые и гонадотропные гор­моны под контролем их содержания в крови и моче. В ряде случаев больным привычным выкидышем требуется хирур­гическое лечение истмико-цервикальной недостаточности -наложение швов на шейку матки.

Женщины, страдающие привычным выкидышем, подле­жат госпитализации при малейшей задержке менструации (на 3-5 дней) и находятся в стационаре до полного исчезно­вения угрожающих симптомов прерывания беременности.

Уход. Уход имеет большое значение в лечении беремен­ных, страдающих привычным выкидышем. Необходимы час­тое проветривание и влажная уборка палаты, гигиеническое содержание постели, белья больной, особенно после хирур­гического лечения истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование влагалища и шейки матки после этого ле­чения может привести к расхождению швов на шейке матки и, следовательно, ухудшить его результаты. Кроме того, ин­фицирование влагалища и шейки матки у больных после хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточ­ности повышает риск развития послеродовых септических заболеваний. В связи с этим необходимо регулярно прово­дить туалет наружных половых органов и менять подклад­ную пеленку. Большое значение в лечении больных привыч­ным выкидышем придается психотерапии, устранению отри­цательных эмоций, эмоционального напряжения, нарушений сна, связанных с опасностью очередного прерывания бере­менности. Роль медицинской сестры в создании эмоцио­нального покоя больных очень велика.

Одной из действенных мер профилактики привычного выки­дыша является предупреждение нежелательной беременности, искусственного прерывания беременности, особенно первой.

В нематочная беременность. Внематочной называют бе­ременность, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходит вне полости матки - в маточной трубе, яичнике брюшной полости. Наиболее часто развивается трубная беременность (рис. 45).

Основными причинами развития трубной беременности являются воспалительные заболевания внутренних половых органов, искусственное прерывание беременности и недораз­витие маточных труб при половом инфантилизме. Трубная беременность прерывается чаще всего в сроки от 2 до 4-5 недель беременности. При этом прерывание беременности может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы. Разрыв трубы происходит в результате разрушающе­го действия ворсин хориона на стенку трубы, что приводит к возникновению кровотечения в брюшную полость. В ряде случаев оно может принимать характер, угрожающий жизни больной. При трубном аборте плодное яйцо постепенно от­слаивается от стенки трубы; при этом кровь скапливается в трубе, частично попадает в брюшную полость. Плодное яйцо погибает и вместе с кровью изгоняется в брюшную полость.

Клиническая картина. Клиническая картина нарушенной трубной беременности во многом определяется типом пре­рывания беременности, выраженностью внутреннего крово­течения и реакцией организма больной на кровопотерю.

Трубная беременность, нарушенная по типу разрыва тру­бы, характеризуется острым внезапным началом, быстрым нарастанием клинических симптомов. Больная жалуется на резкие боли в низу живота, иррадиирующие в подреберье, правое плечо, лопатку, задний проход, слабость, головокру­жение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, чувство дурноты. Отмечается кратковременная потеря сознания. Кожные покровы бледны, губы цианотичны, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, иногда не определяется. При массивных кровоте­чениях в брюшную полость (1500-2000 мл) больная становится вялой, апатичной, не реагирует на окружающую об­становку.

Прерывание беременности по типу трубного аборта обычно протекает более длительно и с менее выраженной клинической картиной. Больная жалуется на умеренные бо­ли в низу живота; характерны приступы кратковременных односторонних схваткообразных болей, сопровождающихся дурнотой и полуобморочным состоянием. Типичным для прервавшейся внематочной беременности являются скудные темные кровянистые выделения из половых путей, иногда дегтеобразного характера. К кровянистым выделениям при­мешиваются обрывки распадающейся слизистой оболочки матки (децидуальной оболочки), в ряде случаев оболочка выделяется целиком в виде слепка, имеющего треугольную форму полости матки. Больную с подозрением на внематочную беременность необходимо немедленно госпитализировать в гинекологическое отделение больницы с круглосуточным де­журством врача акушера-гинеколога, произвести УЗИ, пунк­цию брюшной полости через задний свод влагалища.

Лечение. Лечение больных внематочной беременностью всегда хирургическое: производят чревосечение и удаление маточной трубы вместе с плодным яйцом. Если прерывание трубной беременности произошло по типу разрыва трубы и больная находится в состоянии постгеморрагического кол­лапса, производят нижнесрединное чревосечение, технически более простое и в то же время позволяющее быстро осущест­вить ревизию органов брюшной полости. Вскрыв брюшную полость, накладывают зажимы с целью остановки кровотечения и приступают к реинфузии жидкой крови из брюшной полости.

Медицинская сестра должна предвидеть возможность ре­инфузии и подготовить перед операцией все необходимое для ее осуществления: марлю, смоченную раствором натрия цитрата или гепарином, стерильную колбу (кружку) с тем же раствором. Кровь из брюшной полости собирают, прово­дят пробу на гемолиз, процеживают через 8 слоев марли, смоченной раствором натрия цитрата или гепарина, сме­шивают с таким же раствором (10 мл натрия цитрата на каждые 100 мл крови) и переливают в вену. Реинфузия кро­ви позволяет быстро и эффективно оказать помощь больной, находящейся в тяжелом состоянии в связи с большой кровопотерей. Одновременно сестра-анестезист помогает про­вести реанимационные мероприятия: под контролем врача определяет группу крови, резус-принадлежность, проводит пробу на совместимость крови донора и больной, помогает врачу-анестезиологу при проведении наркоза, осуществляет инфузию донорской крови.

Если прерывание беременности произошло по типу труб­ного аборта, то кровопотеря бывает, как правило, небольшой и проведение реанимационных мероприятий не требуется. Для хирургического лечения создаются еще более благопри­ятные условия, если диагноз установлен в стадии прогресси­рующей трубной беременности, когда кровотечение в брюш­ную полость еще не произошло.

Уход. Уход за больной в послеоперационном периоде, осо­бенно после массивной кровопотери, должен быть тщательным.

Необходимо часто проветривать палату, где находится больная. Больным после массивной кровопотери в течение первых суток после операции следует проводить ингаляцию кислорода. Медицинская сестра поддерживает гигиену со­держание полости рта больной, области наружных половых органов, обращает внимание на состояние повязки на перед­ней брюшной стенке (см. уход за больными после абдоми­нального родоразрешения). Женщины, перенесшие опера­цию по поводу внематочной беременности, в дальнейшем страдают нередко вторичным бесплодием, почти у трети больных возникает повторная трубная беременность. С це­лью предупреждения этих осложнений в современных усло­виях проводится медицинская реабилитация - восстанови­тельное лечение с целью устранения изменений в оставшей­ся маточной трубе. Оно включает физиотерапевтическое и курортное лечение.

Профилактика кровотечений в первой половине беремен­ности состоит в предупреждении родового инфантилизма, воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщины, абортов, в разработке эффективных методов кон­трацепции.