8.2. Поздний гестоз беременных

Поздний гестоз - патологическое состояние, развивающее­ся чаще во второй половине беременности и характеризующее­ся нарушениями деятельности сосудистой, нервной систем, изменениями функции почек, печени, обмена веществ. Основ­ные звенья патогенеза таких гестозов: генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повышенная проницаемость сосудов, развитие ДВС-синдрома, нарушения всех функций плаценты.

Клинически выраженным гестозам, как правило, предше­ствуют прегестозы - это состояния, характеризующиеся нарушениями нормальных функций сосудистой, нервной, выделительной и других систем без клинических признаков гестоза, которые выявляют путем специальных исследований.

Различают четыре клинические формы позднего гестоза беременных: 1) водянку; 2) нефропатию; 3) преэклампсию; 4) эклампсию. Указанные клинические формы позднего ток­сикоза являются в то же время стадиями развития единого патологического процесса, т. е. в большинстве случаев забо­левание начинается с отеков, затем развивается нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Клиническая картина. О нарушениях в сердечно-сосу­дистой системе свидетельствуют: сосудистая асимметрия (при измерении артериального давления на обеих руках оп­ределяют разницу более 10 мм рт. ст.), снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, увеличение височно-плечевого коэффициента до 0,7-0,8; признаки спазма арте­рий, расширение венул сетчатки, замедление по ним тока крови, мутный фон сетчатки.

Для выявления мобильности сосудистого тонуса исполь­зуют также функциональную пробу. Артериальное давление определяют у беременных через 5 и 15 мин в положении лежа на левом боку. Затем ее просят лечь на спину, измеря­ют артериальное давление немедленно и через 5 мин после изменения положения тела (проба с «поворотом»). Если диастолическое давление повысилось на 20 мм рт. ст., бере­менную женщину относят в группу риска развития гестоза.

Развитие прегестоза диагностируют по следующими из­менениям крови: гипопротеинемии менее 70 г/л, диспротеинемии (снижение альбумин/глобулинового коэффициента), тромбоцитопении до 160 тыс. в 1 мм³, снижении объема циркулирующей крови на 30% и более, гематокритном числе более 0,35, а также снижении осмотической плотности мочи (гипоизостенурия), определенной по Зимницкому, суточно­му диурезу менее 900 мл, протеинурии (даже небольшой).

Большое внимание нужно уделить обнаружению скрытых отеков как одного из основных признаков прегестоза и гес­тоза в ранней стадии. О наличии скрытых отеков судят по прибавке массы тела женщины после 30 недель беременно­сти, превышающей 350 г в неделю, 2 кг в месяц; увеличению окружности голеностопного сустава более чем на 1 см, сим­птому «кольца», положительной пробе Мак-Клюра - Олдрича (в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Если папула рассасывается раньше 40 мин - гидрофильность тка­ней повышена. Для предупреждения превращения прегесто­за в гестоз показано назначение 4-8 процедур электроаналь­гезии по 45-90 мин, оксигенотерапия, прием метионина по 0,5 г 3-4 раза в день, кальция глюконата по 0,5 г 3 раза в су­тки, мочегонного чая, настойки валерианы, спазмолитиков.

Водянка характеризуется появлением отеков, патологиче­ским увеличением массы тела (более чем на 50 г в сутки). Отеки вначале могут быть скрытыми, затем развиваются отеки стоп и голеней (I стадия водянки). Они распростра­няются на переднюю брюшную стенку (II стадия), захваты­вают руки и грудную клетку (III стадия) и, наконец, стано­вятся универсальными (IV стадия).

Отеки распознаются при осмотре, а также путем системати­ческого взвешивания беременной и измерения ее диуреза. О развитии водянки кроме патологической прибавки массы тела свидетельствует развитие отрицательного диуреза (коли­чество выпитой жидкости превышает количество выделенной).

Общее состояние беременных при водянке почти не на­рушается, беременные с выраженными отеками жалуются на чувство тяжести, повышенную утомляемость, жажду.

Нефропатия беременных характеризуется триадой симпто­мов: отеками, повышением артериального давления (гиперто­ния) и появлением белка в моче (протеинурия). В ряде случаев о развитии нефропатии свидетельствует возникновение не трех, а двух из указанных симптомов в любых сочетаниях.

Для суждения о выраженности гипертонии необходимо знать исходное артериальное давление, т. е. артериальное дав­ление до наступления беременности или в первые ее недели. Особенно важен учет исходного артериального давления у женщин, страдавших до наступления беременности гипотонией (снижением артериального давления). У больных гипотонией при артериальном давлении 130/80, 140/90 мм рт. ст. может развиться наиболее тяжелая форма позднего гестоза - эклампсия.

Больные нефропатией жалуются на плохой сон, угнетен­ное состояние, сниженную работоспособность, жажду, голов­ную боль.

При длительном течении заболевания, тяжелых формах нефропатии страдает внутриутробное развитие плода: ухуд­шается снабжение плода кислородом и питательными веще­ствами, возникает гипоксия (кислородная недостаточность) и гипотрофия (дефицит массы) плода, а в ряде случаев на­ступает его внутриутробная гибель.

Особенно часто неблагоприятные исходы для плода отме­чаются при длительном течении сочетанных форм гестоза - гестозах, развивающихся у беременных на фоне гипертони­ческой болезни, хронического нефрита, порока сердца и др. Сочетанные гестозы обычно возникают рано (в 25-28 недель беременности), протекают длительно и волнообразно (пе­риоды улучшения состояния сменяются периодами усугуб­ления заболевания). Если больная нефропатией своевремен­но не госпитализируется в отделение патологии беременных родильного дома, то нефропатия переходит в следующую, более тяжелую стадию позднего гестоза - преэклампсию.

Преэклампсия развивается обычно на фоне тяжелых форм нефропатии, очень часто осложняет течение сочетан­ных форм гестоза. Кроме триады симптомов, характерных для нефротатии (отеки, гипертония, протеинурия), у бере­менной возникают головная боль, боль в подложечной об­ласти, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелька­ние мушек, ощущение сетки, тумана). Если больной преэк-лампсией не оказать экстренной медицинской помощи, у нее возникает приступ эклампсии.

Эклампсия является наиболее тяжелой формой позднего гестоза и характеризуется возникновением судорог с потерей сознания. Эклампсия обычно развивается у больных нефро­патией или преэклампсией при их упорном течении, отсут­ствии эффекта от лечения, а также в связи с несоблюдением рационального режима питания и гигиены беременной. Она является опасным для здоровья и жизни больной заболева­нием, в ряде случаев заканчивается смертью больной, еще чаще наступает гибель плода.

Судорожный припадок при эклампсии продолжается 1-2 мин. Судороги начинаются подергиванием мышц лица, век, затем сокращаются мышцы всего тела (тонические су­дороги). Тело больной вытягивается, позвоночник изгибает­ся, голова запрокидывается, дыхание прекращается, больная синеет и теряет сознание. Через 10-20 с тонические судороги сменяются клоническими - больная начинает биться в судо­рогах, как бы подпрыгивает в постели, двигает руками и но­гами. Появляется хриплое дыхание, выделяется пена изо рта. В связи с нередким прикусыванием языка пена может быть окрашена кровью. Через 30 с судороги ослабевают, больная делает глубокий вдох, дыхание становится ровным, синюшность лица исчезает. После возвращения сознания больная о случившемся припадке не помнит.

Родовая боль, громкий разговор, исследование, инъекция могут спровоцировать развитие следующего припадка. В ря­де случаев во время припадка возникают осложнения, опас­ные для жизни (кровоизлияние в мозг, отек легких, отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты, кровоизлияние в печень, почки). У неко­торых больных через несколько дней после припадка развива­ются другие, не менее опасные для жизни осложнения: почеч­ная, печеночная недостаточность, послеродовая инфекция.

Чаще всего эклампсия развивается во время родов (60-70%), реже - во время беременности (20-30%) и в послеродо­вом периоде (10-20%).

Лечение. Большая заслуга в разработке принципов лече­ния и предупреждения позднего гестоза, особенно наиболее тяжелой его стадии - эклампсии, принадлежит видному оте­чественному ученому В. В. Строганову: 1) создание лечебно-охранительного режима; 2) восстановление функции жизнен­но важных органов; 3) быстрое и бережное родоразрешение.

Лечение позднего гестоза при всех его клинических фор­мах (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия) необ­ходимо проводить в стационаре. В амбулаторных условиях (в женской консультации и на дому) допустимо лечение лишь при самых незначительных проявлениях водянки бе­ременной. Если амбулаторное лечение не дает эффекта, бе­ременную следует немедленно госпитализировать в отделе­ние патологии беременных родильного дома, где есть все условия для ее успешного лечения. В редких случаях при безуспешности лечения решается вопрос о досрочном пре­рывании беременности.

В стационаре больной поздним токсикозом создается ле­чебно-охранительный режим, назначается гипохлоридная дие­та, предусматривающая ограничение употребления соли до 5 г в сутки, сокращается прием жидкости до 1 л в сутки, проводят­ся разгрузочные дни. Последние могут быть «творожными», когда беременная получает 1 кг творога и 100-150 г сахара в сутки, «яблочными», при которых суточный рацион беремен­ной состоит из 1,5 кг яблок, «кефирными», ограничивающими суточный калораж до 2 бутылок (1000 мл) кефира.

Лекарственная терапия больных поздним гестозом вклю­чает седативные (настойка пустырника, валерианы), гипо­тензивные (дибазол, папаверин, эуфиллин, 25% раствор маг­ния сульфата, ганглиоблокаторы и др.) средства и препара­ты, устраняющие метаболические нарушения, спазмолитики (папаверин, но-шпа). При лечении тяжелых форм позднего гестоза в настоящее время широко используется инфузионная терапия: введение белковых препаратов (плазмы, альбу­мина), кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин), глюкозы, новокаина и других средств. В комплексном лечении боль­ных нефропатией, преэклампсией и эклампсией использует­ся 25% раствор магния сульфата по 20 мл. При внутримы­шечном введении магния сульфат обладает одновременно седативным, гипотензивным и диуретическим свойствами, что выгодно отличает его от других лекарственных средств, используемых в лечении позднего гестоза. При проведении терапии магния сульфатом необходимо тщательно соблю­дать правила асептики и антисептики в связи с возможно­стью образования инфильтратов и даже абсцессов в месте введения препарата. Перед введением раствора в верхнеена­ружный квадрант ягодицы в связи с выраженной болезнен­ностью инъекции проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. После инъекции местно применяется грелка.

В настоящее время в лечении больных с тяжелыми форма­ми позднего гестоза применяется управляемая гипотония ганглиоблокаторами (арфонад, гигроний, гексоний, пентамин и др.).

Уход. Уход за больными поздним гестозом имеет ряд особенностей. Медицинская сестра отделения патологии бе­ременных следит за тем, чтобы больная строго придержива­лась режима дня и соблюдала предписанную диету. Важным показателем эффективности лечения больных с поздним гес­тозом являются выраженность диуреза и динамика массы тела. Медицинская сестра отделения патологии следит за правильностью учета количества выпитой и выделенной жидкости (измерением диуреза) и ежедневно утром записы­вает сведения об этом в историю родов. У больных с тяже­лыми формами позднего гестоза нередко возникает необхо­димость определения почасового диуреза. С этой целью в мочевой пузырь вводят эластичный катетер на несколько (6-8) часов и ежечасно измеряют количество выделенной мочи. Медицинская сестра проводит эту процедуру при соблюде­нии правил асептики и антисептики и сведения об этом за­носит в историю родов. Кроме того, медицинская сестра сис­тематически контролирует динамику массы тела беременной. С этой целью не реже 1 раза в неделю утром натощак после дефекации беременная взвешивается, и сведения об этом также заносятся в историю родов. Если беременная прово­дит разгрузочный день, то ее масса тела контролируется до и после его проведения.

В обязанности медицинской сестры входит также еже­дневный контроль уровня артериального давления больной с поздним гестозом. Артериальное давление измеряют не ме­нее 2 раз в сутки: утром, после пробуждения больной, и ве­чером. Характерной особенностью нарушения тонуса сосу­дов при позднем гестозе является асимметрия артериального давления, в связи с чем артериальное давление у больных поздним гестозом измеряется на обеих руках. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза артериальное давление измеряется каждые 2-3 ч.

Терапия больных эклампсией или преэклампсией прово­дится обычно в палате интенсивной терапии родильного до­ма, а при возникновении осложнений (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки глаза, развитие почечной недоста­точности и др.) больных переводят в реанимационные отде­ления крупных многопрофильных больниц. Подобным боль­ным выделяют индивидуальный пост медицинской сестры, которая выполняет все назначения врача и производит соот­ветствующие записи в истории болезни.

У таких больных обязательной составной частью лечения является обезболивание всех манипуляций. Им необходима катетеризация крупной вены с целью обеспечения длитель­ной инфузионной терапии и забора крови для экстренных анализов, а также катетеризация мочевого пузыря для поча­сового диуреза. Медицинская сестра выполняет все назначе­ния врача и тщательно фиксирует сведения об этом в исто­рии родов. Она вместе с врачом осуществляет постоянный мониторный контроль за функциями жизненно важных ор­ганов (артериальным давлением, пульсом, частотой дыхания, оксигенацией крови). Медицинская сестра должна уметь правильно оценить все проявления гестоза и предвидеть возможность развития эклампсии. В случае появления при­знаков эклампсии экстренная помощь направлена на преду­преждение судорог. С этой целью рекомендуется дать фторотановый наркоз с кислородом, ввести внутривенно дропе­ридол, диазепам, промедол, эуфиллин, дибазол. При возникно­вении припадка эклампсии медсестра оказывает доврачеб­ную неотложную помощь: придает пациентке положение с приподнятым изголовьем, удерживает ее в постели, преду­преждая падение во время припадка, вводит между зубами роторасширитель, фиксирует язык языкодержателем, осво­бождает верхние дыхательные пути от слюны и слизи. С на­чалом восстановления дыхания необходимо начать вспомо­гательное дыхание чистым кислородом. Дальнейшее лечение проводится по назначениям акушера и анестезиолога. После оказания первой врачебной помощи проводят незамедли­тельное, экстренное родоразрешение, чаще путем операции кесарево сечение. Однако и родоразрешение не всегда спаса­ет жизнь женщины и ребенка. Медицинская сестра должна знать, что в послеродовом периоде лечение родильницы с поздним гестозом продолжается вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных по­казателей. Как и во время беременности, больная гестозом требует тщательного ухода со стороны медицинской сестры и контроля за общим состоянием, жалобами, уровнем арте­риального давления, диурезом.

Профилактика позднего гестоза основана на строгом вы­полнении комплекса гигиенических мероприятий, рекомен­дуемых беременным: соблюдении режима труда и отдыха, рациональном питании, умеренной двигательной активности, достаточном пребывании на свежем воздухе и др.

Даже при физиологическом течении беременности во второй ее половине женщине необходимо ограничить упот­ребление соли, жидкости, отдавать предпочтение молочно-растительной пище.

Большая роль в профилактике позднего гестоза принад­лежит диспансерному наблюдению беременной в женской консультации. Раннее (до 12 недель) обращение в женскую консультацию, регулярное ее посещение (каждые 1-2 недели в последнем триместре беременности), тщательный контроль уровня артериального давления, массы тела беремен­ной, проведение лабораторных методов исследования мочи являются действенными мерами профилактики позднего гестоза.

На особом учете в женской консультации должны быть беременные группы высокого риска по развитию позднего гестоза первородящие до 18 и старше 30 лет, больные гипер­тонической болезнью, хроническим нефритом, пороком сердца, эндокринными заболеваниями и др.