7.2. Послеродовые септические заболевания

Согласно классификации С. В. Сазонова и А. В. Бартельса, различают четыре этапа развития инфекционного процес­са в половой системе родильницы. Первый этап - инфекция ограничена областью входных ворот (послеродовая язва, эн­дометрит). Второй этап - инфекция вышла за пределы вход­ных ворот, но осталась локализованной в пределах малого таза (метрит, метротромбофлебит, параметрит, тромбофле­бит вен таза, матки, конечностей, пельвеоперитонит). Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза и близка к генерализованной (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок). Четвертый этап - инфек­ция носит генерализованный характер (сепсис с метастазами (септикопиемия) и сепсис без метастазов (септицемия)).

К наиболее часто встречающимся в клинической практи­ке формам послеродовых септических заболеваний относят­ся послеродовая язва, эндометрит, мастит, тромбофлебит, сепсис, перитонит после кесарева сечения.

Нагноение швов промежности возникает, как правило, через 3-4 дня после родов. Кожа вокруг швов отекает, в об­ласти раны ощущается боль, при надавливании около швов просачиваются серозно-гнойные выделения. Осмотр нагно­ившихся швов делают в перевязочной, где медицинская се­стра готовит необходимые для этой процедуры инструменты и материалы. Место швов обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, швы снимают, пользуясь стерильными нож­ницами и пинцетом. Затем рану очищают от гноя, промыва­ют ее раствором водорода пероксида, удаляют некротизированные участки. Если рана достаточно глубока и недоступна для ручной обработки, вводят турунду, смоченную гиперто­ническим раствором хлорида натрия (10%).

После обработки раны родильницу перевозят в палату и назначают строгий постельный режим. В последующие дни рану ежедневно промывают раствором водорода пероксида или раствором фурацилина. Чтобы ускорить отторжение некротических тканей применяют турунды с раствором трипсина, химотрипсина, а для остановки воспалительного процесса - тампоны с антибиотиками. После промывания рану подвергают ультрафиолетовому облучению.

Послеродовой эндометрит - воспаление внутренней по­верхности матки и близлежащих слоев миометрия. Первые-признаки отмечаются на 3-4-е сутки после родов. У родиль­ниц повышается температура до 38—39 °С, появляется тахи­кардия, озноб, слабость. При пальпации матка болезненна, беспокоят схваткообразные боли, выделения мутнеют из-за примеси гноя и появляется неприятный запах.

При этом заболевании необходимо влагалищное исследо­вание для определения степени чистоты матки. При наличии остатков последа, сгустков крови проводится вакуум-аспирация или выскабливание стенок матки, при отсутствии значительного количества содержимого - промывание по­лости матки охлажденными антисептическими растворами. Одновременно вводятся противовоспалительные (парацета­мол, индометацин) и антибактериальные (ампициллин, левомицетин и др.) препараты. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение крови. Продолжительность заболевания (обычно 10-12 дней) зависит от степени его тяжести. При тяжелой форме заболевания возможно удаление матки.

Послеродовой мастит - типичное проявление внутри-больничной инфекции, которая чаще всего заносится в соски кормящей женщины во время кормления из полости рта но­ворожденного.

По клиническому течению выделяют серозный, инфильтративный, гнойный, флегмонозный и гангренозный мастит. Заболевание характеризуется быстрой сменой стадий воспа­лений и в ряде случаев на 3-й день возникает нагноение ин­фильтрата. Кроме того, признаки мастита могут проявиться только на 3-й или 4-й неделе послеродового периода. При возникновении мастита рекомендуется прекращение корм­ления грудью на весь период лечения (исключение - сероз­ный мастит). Для правильного выбора антибиотиков прово­дят бактериологическое исследование молока из обеих мо­лочных желез. Для подавления лактации применяют гормо­нальные средства (парлодел). Одновременно проводится дезинтоксикационная, инфузионная и симптоматическая тера­пия. Для лечения трещин сосков применяют мазь каланхоэ, 2% раствор хлорофиллипта в масле.

После хирургического лечения гнойного мастита обра­ботка нагноившихся ран проводится аналогично процедурам при лечении нагноения швов промежности.

Послеродовой тромбофлебит вен (тромбофлебиты, флеботромбозы) - заболевание вен, занимающее сущест­венное место среди послеродовых септических заболеваний. Основное значение в развитии тромбофлебитов имеют по­вышение свертываемости крови, замедление тока крови и сосудистые спазмы. Факторами, способствующими развитию тромбофлебитов у родильниц, являются наличие варикозно­го расширения вен, нередко возникающего во время бере­менности, а также нарушение жирового обмена, гипохромная анемия беременных, кровотечения в родах, поздний токси­коз. При тромбофлебите нижних конечностей возможно по­ражение поверхностных и глубоких вен. Наиболее выражен­ные клинические проявления развиваются при поражении глубоких вен. Заболевание возникает на 2-3-й неделе после­родового периода с появлением болей в ноге, озноба, повы­шения температуры тела. На пораженной конечности опре­деляется отек, по ходу сосудистого пучка - уплотнение и бо­лезненность.

Послеродовой сепсис - это самая тяжелая форма после­родового септического заболевания. Из очага инфекции при сепсисе постоянно или периодически микробы поступают в общий ток крови. В ряде случаев образуются гнойные мета­стазы (септикопиемия), в других - образование метастазов отсутствует (септицемия).

Общее состояние больной тяжелое, температура тела вы­сокая и носит гектический характер (колеблется от 2 до 4 °С утром и вечером). Повторяются выраженные ознобы, одышка, проливные поты, пульс частый.

Характерным является, изменение психики больной - по­является вялость, апатия, сонливость. В редких случаях раз­вивается возбуждение и даже бред. Кожные покровы приоб­ретают серовато-желтушный или землистый оттенок, на ко­же появляются точечные кровоизлияния (петехии).

Патологические изменения сводятся к развитию воспали­тельных и дистрофических процессов в паренхиматозных органах: печени, почках, сердце, селезенке. Источником ге­нерализованной инфекции чаще всего является послеродо­вой эндометрит.

Перитонит после кесарева сечения (акушерский пери­тонит) - одно из наиболее грозных осложнений послеродо­вого периода, развивается в 0,3-1,5% случаев. Источником инфекции чаще всего являются патологические процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Матка часто служит входными воротами для инфекции из-за наличия в ней сгустков крови и остатков последа, являю­щихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Вы­деляют три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1. перитонит возникает вследствие инфицирования брю­шины во время кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном промежутке);

2. источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть также повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий;

3. наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Заболевание проявляется уже в 1-2-е сутки послеопера­ционного периода. У больной повышается температура до 38-39 °С градусов, появляются боли в животе, задержка га­зов, вздутие кишечника. Перистальтика кишечника ослабле­на или отсутствует, язык сухой, обложенный, пульс частый, дыхание учащенное. При перитоните после кесарева сечения нередко отсутствуют симптомы раздражения брюшины или они появляются на 5-6-е сутки, что делает затруднительной его диагностику. В то же время только своевременная диаг­ностика, производство повторного чревосечения и удаление (экстирпация) матки вместе с трубами и дренирование брюшной полости спасают родильницу от гибели.