5.12. Обезболивание при акушерских операциях

Медицинская сестра-анестезист принимает активное уча­стие при обезболивании в первом периоде родов, также вме­сте с врачом-анестезиологом осуществляет обезболивание акушерских операций - больших и малых. К малым акушер­ским операциям относятся: операция наложения акушерских щипцов, ручное обследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа, восстановление целости промежности после ее разрыва (разреза) в родах. Большие акушерские операции - это операции, сопровож­дающиеся чревосечением: операция кесарево сечение или удаление (ампутация, экстирпация) матки при ее разрыве в родах или в связи с гипотоническим кровотечением после родов.

При обезболивании малых акушерских операций прихо­дится учитывать специфику акушерской анестезиологии. Так, при обезболивании операции наложения акушерских щипцов анестезиологу необходимо избежать отрицательного влияния анестезии на плод и сократительную функцию мат­ки и в то же время создавать хорошую релаксацию мышц и фасций тазового дна, необходимую при извлечении головки плода с наложенными на нее щипцами.

При обезболивании операций в связи с кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах анестезиологу необходимо опасаться отрицательного воздействия анесте­зии на матку, заключающегося в усугублении уже имеющей­ся гипотонии. Среди ингаляционных анестетиков способ­ность усугублять гипотонию матки особенно выражена у фторотана.

При акушерских операциях может применяться как мест­ная, так и общая анестезия. Местная анестезия 0,25% рас­твором новокаина применяется в настоящее время лишь при восстановлении изолированного разрыва (разреза) промеж­ности, половых губ, боковых стенок влагалища. Значительно чаще при выполнении малых акушерских операций исполь­зуют общую анестезию (наркоз) с выключением сознания больной. При этом используются как ингаляционные, так и неингаляционные анестетики.

Ингаляционный наркоз чаще всего осуществляется закисно-кислородно-фторотановой смесью. Закись азота в каче­стве самостоятельного анестетика при производстве акушер­ских операций не применяется из-за недостаточной глубины наркоза и используется в связи с этим в сочетании с более сильными анестетиками (фторотан, трихлорэтилен и др.).

Дозирующие устройства современного наркозного аппа­рата позволяют точно учитывать содержание анестетиков во вдыхаемой смеси, поэтому опасность чрезмерного углубле­ния наркоза, излишнего при выполнении малой акушерской операции, исключается. Одновременная подача кислорода позволяет избежать возникновения или усугубления уже имеющейся гипоксии плода при выполнении малой акушер­ской операции.

Для неингаляционных способов анестезии в современной акушерской анестезиологии используются анестетики корот­кого (тиопентал-натрий) и ультракороткого (сомбревин) действия с внутривенным способом их введения. При этом медицинской сестре-анестезисту необходимо учитывать опасность развития осложнений при использовании внутри­венных способов анестезии. Так, нередко при слишком бы­стром введении анестетика или в связи с повышенной чув­ствительностью роженицы к нему могут возникнуть угнете­ние дыхания, снижение артериального давления и даже остановка сердца.

Фактором, способствующим развитию перечисленных осложнений, является нередко обескровливание больной, раз­вившееся как перед операцией, так и во время ее проведения.

При возникновении указанных осложнений необходима экстренная помощь (реанимация). Медицинская сестра-анестезист должна помнить, что проводить самостоятельно в отсутствие врача-анестезиолога любые методы общей ане­стезии она не имеет права. Врач-анестезиолог при возникно­вении осложнений прибегает к искусственной вентиляции легких, введению кардиотонических и десенсибилизирую­щих средств. Медицинская сестра активно помогает врачу при проведении реанимационных мероприятий.

Выбор метода анестезии и анестетика при той или иной акушерской операции решается врачом-анестезиологом со­вместно с акушером-гинекологом и зависит от характера оперативного вмешательства, тяжести состояния роженицы, родильницы и технической оснащенности родильного дома.

Медицинская сестра-анестезист при обезболивании ма­лой акушерской операции имеет определенные обязанности: готовит наркозную аппаратуру и анестезирующие средства, подключает газовые баллоны к наркозному аппарату, запол­няет жидкими анестетиками флаконы наркозного аппарата, при внутривенной анестезии набирает по указанию врача в шприц нужный анестетик и вводит его в вену, контролирует показатели артериального давления, пульса и общего со­стояния роженицы и родильницы.

При выполнении больших акушерских операции функ­ции медицинской сестры-анестезиста еще более ответствен­ны и разнообразны.

Операция кесарева сечения в современных условиях про­изводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом с выключением самостоятельного дыхания мышечными ре­лаксантами короткого действия в условиях вентиляции лег­ких. Последняя осуществляется с помощью аппарата искус­ственного дыхания или вручную мешком или мехом наркоз­ного аппарата.

Эндотрахеальный наркоз является наиболее совершен­ным методом общей анестезии, так как позволяет управлять жизненно важными функциями организма и проводить опе­рацию при минимальной его глубине. Эти качества эндотрахеального наркоза являются особенно важными при опера­ции кесарева сечения, так как возможность введения мини­мального количества сильнодействующих наркотических средств позволяет предотвратить развитие гипоксии и нар­котической депрессии у плода.

В проведении эндотрахеального наркоза различают сле­дующие этапы: премедикацию, вводный наркоз, интубацию трахеи, основной наркоз (до и после извлечения плода) и экстубацию трахеи.

По окончании операции больную переводят в палату ин­тенсивной терапии только после восстановления самостоя­тельного дыхания при стабильной гемодинамике и воспол­ненной кровопотере. Медицинская сестра-анестезист актив­но участвует во всех этапах проведения операций: готовит все необходимое для проведения наркоза, пунктирует вену (чаще всего локтевую вену правой руки), фиксирует правую руку на специальной подставке операционного стола для проведения длительной инфузионной терапии, устанавлива­ет капельницу, заполняя ее вначале изотоническим раство­ром хлорида натрия или 5% раствором глюкозы. В ходе опе­рации под руководством врача сестра-анестезист вводит наркотические лекарственные средства, кровезаменители и другие инфузионные растворы.