5.8. Асфиксия новорожденных и реанимация

Под асфиксией новорожденного принято понимать ком­плекс патологических изменений, возникающих в организме новорожденного ребенка, в первую очередь нарушений ды­хания (отсутствие или отдельные нерегулярные и неэффектив­ные дыхательные движения), приводящих к развитию у него кислородной недостаточности и к другим осложнениям. Асфиксия является терминальным состоянием, угрожающим жизни ребенка, когда наблюдается угнетение всех жизненно важных функций. Выведение из этого состояния требует про­ведения реанимационных мероприятий и дальнейшего лечения постасфиктического синдрома. Для определения состояния новорожденного используется шкала Апгар, в основу которой положена балльная оценка пяти клинических признаков: серд­цебиения, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбуди­мости и окраски кожных покровов. Максимальная оценка по каждому из признаков равна 2 баллам. Согласно международ­ной классификации болезней, выделяют тяжелую и умеренную степени тяжести асфиксии новорожденных.

При легкой асфиксии оценка по шкале Апгар через 5 мин -8-10 баллов. Тяжелая асфиксия через 1 мин соответствует оценке 0-3 балла, а к 5 мин может оказаться выше 6-7 бал­лов. Состояние ребенка расценивается как удовлетворитель­ное при оценке через 1 мин - 7-10 баллов, через 5 мин - 8-10 баллов. О степени тяжести асфиксии кроме клинических показателей свидетельствуют также данные кислотно-основного равновесия крови новорожденного. При низких оценках, если требуется продолжение реанимационных ме­роприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 мин до 20-й минуты жизни. В 1993 г. в Республике Беларусь приняты рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения (приказ Минздрава Республики Беларусь № 254 от 9.11.93 г.). Помимо дыхания и сердцебиения они включают пульсацию пуповины, непроизвольные движения мускулатуры или любые другие признаки жизни. Для быст­рого выведения новорожденного из состояния асфиксии в строгой последовательности должны приниматься экстрен­ные меры по его реанимации. Первичная помощь новорож­денным и реанимация регламентированы приказом Мин­здрава Республики Беларусь от 13 июля 1995 г. На каждого новорожденного во всех акушерских стационарах после за­вершения комплекса реанимационных мероприятий запол­няется карта первичной и реанимационной помощи новоро­жденному в родильном зале, являющаяся вкладным листом к уч. ф. № 097/у (истории развития новорожденного). В про­цессе выполнения всех мероприятий необходимо неукосни­тельно придерживаться важнейшего правила: при любых обстоятельствах новорожденному должен быть создан опти­мальный температурный режим. Выполнение этого правила обеспечивается поддержанием температуры воздуха в ро­дильном зале не ниже 24°С, установкой источника лучисто­го тепла над реанимационным столом или пеленальником, использованием стерильных подогретых пеленок для ребен­ка. Все мероприятия врач и медицинская сестра должны вы­полнять в перчатках. Реанимация осуществляется в несколько этапов. На этапе начальных мероприятий (1-й этап) сразу после рождения головки (до рождения пле­чиков) следует освободить дыхательные пути от слизи, кро­ви, околоплодных вод - отсосать содержимое ротовой полос­ти при помощи резинового катетера, соединенного с вакуум-аппаратом или резиновым баллоном. Затем ребенка нужно перенести на пеленальный столик под источник лучистого тепла с подогревом до температуры до 37 °С и опущенным изголовьем на 10-30°, повторно отсосать содержимое рото­вой полости и носовых ходов. При наличии патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь) под кон­тролем прямой ларингоскопии выполняется санация трахеи интубационной трубкой, соединенной с электроотсосом. Ес­ли ребенок родился в состоянии легкой асфиксии, то можно произвести слабую тактильную стимуляцию путем 1-2-крат­ного похлопывания по стопам. Время, затраченное на прове­дение начальных мероприятий, не должно превышать 40 с. Если после проведения начальных мероприятий у ребенка самостоятельное дыхание отсутствует или оно неадекватное, то необходимо немедленно приступить ко 2-му этапу реани­мации - искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которую осуществляют либо через лицевую маску, либо через эндо-трахеальную трубку. Масочная вентиляция (частота дыха­ния 40 ударов в минуту) в большинстве случаев дает свое­временный и эффективный результат. В ходе масочной вен­тиляции может понадобиться ротовой воздуховод. В случае неэффективности масочной вентиляции (в течение 1 мин) проводится ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Интубацию трахеи выполняют с помощью ларингоскопа. Для автомати­ческой вентиляции легких используются аппараты «Вита-1», «Млада» и др. 3-й этап реанимации предусматривает кор­рекцию гемодинамических и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 ударов в минуту, необходимо срочно на­чать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ. При проведе­нии массажа надавливают на нижнюю треть грудины с час­тотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффективность не­прямого массажа сердца следует по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Непрямой массаж сердца и ИВЛ осуществляют одновременно. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желу­дочного зонда. Непрямой массаж сердца прекращается, как только ЧСС установится на уровне выше 80 ударов в мину­ту, в то время как ИВЛ продолжается до восстановления адекватного дыхания. К препаратам, используемым в ро­дильном зале при реанимации новорожденного, относятся раствор адреналина (1:10 000), 50% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4% раствор натрия гидрокарбоната. Для введения лекарст­венных препаратов проводится катетеризация височной ве­ны головки новорожденного. Если в течение первых 20 мин после рождения у новорожденного отсутствует положитель­ный эффект от проведения адекватных реанимационных ме­роприятий, т. е. не восстанавливается сердечная деятель­ность, то от попытки оживить ребенка следует отказаться, так как при более длительном времени, затраченном на реани­мацию , у ребенка наблюдаются необратимые тяжелые невроло­гические нарушения. Первые реанимационные мероприятия у новорожденных осуществляются врачом-неонатологом или анестезиологом, а в их отсутствие - врачом-акушером. Однако медицинские сестры должны уметь освободить дыхательные пути новорожденного от слизи, провести наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких с помощью маски. В обязанности медицинской сестры входит подготовка инстру­ментов, оборудования, медикаментов для первичной и реани­мационной помощи новорожденным в родильном зале, а также проверка готовности аппаратуры по оживлению ребенка.