5.6. Наблюдение и уход за роженицей в периоде изгнания

В периоде изгнания роженица затрачивает значительно больше энергии и сил, чем в первом периоде родов. Потуги роженицы в периоде изгнания сравнимы с тяжелой физиче­ской нагрузкой. При этом наибольшее напряжение испыты­вают сердечно-сосудистая, дыхательная, мышечная и нерв­ная системы. У рожениц с заболеваниями сердечно-сосу­дистой системы в периоде изгнания возникает опасность нарастания сердечной недостаточности, у больных поздним токсикозом может резко повыситься артериальное давление и даже развиться преэклампсия и эклампсия. В связи с этим контроль за состоянием важнейших органов и систем в этом периоде родов должен быть особенно тщательным. В родо­вом зале роженицу укладывают на рахмановскую кровать, головной конец которой приподнимают, создавая тем самым возвышенное положение головы и плечевого пояса. Рожени­ца сгибает ноги в тазобедренном и коленном суставах; ступ­ни ног располагают в специальных подставках таким обра­зом, чтобы во время потуги она могла упираться в них нога­ми. Руками роженица захватывает края кровати, таким обра­зом она может развить достаточную силу во время потуги.

До перекладывания с каталки на рахмановскую кровать роженицу переодевают в стерильную рубашку, косынку, на ноги надевают стерильные матерчатые чулки (бахилы), под ягодицы подкладывают стерильную подкладную пеленку. Возвышенное положение роженицы на рахмановской крова­ти с фиксированными руками и ногами облегчает потуги, способствует правильному прохождению предлежащей части плода через родовой канал. Кроме того, такое положение роженицы позволяет наблюдать за состоянием наружных половых органов и создает условия для оказания акушерско­го пособия в родах.

В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка (медицинская сестра).

В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием ро­женицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; ос­ведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возмож­ность появления ощущения нехватки воздуха, головной бо­ли, расстройства зрения и др. Тщательно контролируют ха­рактер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), высоту стояния контракционного кольца. С помощью третьего и четвертого приемов наружного акушерского ис­следования и данных влагалищного исследования можно выяснить отношение головки к плоскостям малого таза. Эти отношения изменяются по мере продвижения головки плода по родовому каналу и могут быть следующими:

• головка над входом в малый таз (рис. 28). Головка сво­бодно перемещается при толчках, «баллотирует» или прижа­та ко входу в малый таз. При этом, по данным влагалищного исследования, крестцовая впадина и задняя поверхность лонного сочленения свободны;

• головка малым сегментом во входе в малый таз. Голов­ка неподвижна, большая часть ее находится над входом в малый таз, лишь небольшой сегмент головки располагается ниже плоскости входа в малый таз. При влагалищном иссле­довании мыса можно достичь согнутым пальцем (если он достижим), внутренняя поверхность лонного сочленения свободна, доступна исследованию;

• головка большим сегментом во входе в малый таз. При наружном исследовании головка неподвижна и большей сво­ей окружностью находится ниже плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании головкой занята верх­няя треть задней поверхности лонного сочленения и крестца;

• головка в широкой части полости малого таза. При на­ружном исследовании определяется лишь небольшая,часть головки, при влагалищном исследовании выясняется, что головкой занята половина внутренней поверхности лонного сочленения и половина крестцовой впадины;

• головка в узкой части полости малого таза. При на­ружном исследовании головка не прощупывается, при вла­галищном исследовании вся внутренняя поверхность лонно­го сочленения и крестца занята головкой, седалищные ости прощупываются с трудом;

• головка в выходе малого таза. При наружном исследова­нии головка не прощупывается, при влагалищном исследова­нии головка заполняет крестцовую впадину и внутреннюю по­верхность копчика; седалищные ости не определяются.

Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выражен­ностью родовой деятельности, продвижением плода по родо­вому каналу необходим контроль за состоянием плода. По­сле каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.

Большое значение в периоде изгнания придают наблюде­нию за состоянием наружных половых органов. Отек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из подовых путей ука­зывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженному перерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания сдавливается родовым каналом. Специальны­ми приемами, совокупность которых носит название аку­шерского пособия в родах, акушерка осуществляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Перед оказанием акушерского пособия в ро­дах она надевает стерильный халат, длинный передник из медицинской клеенки, моет руки, так же как и перед хирур­гической операцией, рот и нос закрывает стерильной маской, надевает стерильные перчатки. К приему родов приступают во время прорезывания головки.

Наружные половые органы роженицы, внутреннюю по­верхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната, область анального отвер­стия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.

Этапы акушерского пособия в родах:

♦ регулирование продвижения прорезывающейся голов­ки. С этой целью во время прорезывания головки акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левую руку на лобке роженицы, концевыми фалангами четырех пальцев осторож­но надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.

Правую руку акушерка располагает на промежности та­ким образом, чтобы ладонь находилась в области промежно­сти ниже задней спайки, большой и четыре остальных паль­ца располагались по сторонам от вульварного кольца ­большой палец на правой большой половой губе, четыре - на левой большой половой губе (рис. 29). В паузах между потуга­ми акушерка осуществляет так называемый заем тканей клито­ра и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани вульвар­ного кольца низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению;

Рис. 29. Положение рук акушерки при врезывании головки плод

♦ выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роже­нице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежно­сти. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать; ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.

А кушерка правой рукой продолжает удерживать промеж­ность (рис. 30), а левой - захватывает головку плода и по­степенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рож­дения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера;

Рис. 30. Выведение головки плода

♦ освобождение плечевого пояса. После рождения голов­ки в течение 1-2 потуг рождается плечевой пояс и весь плод. Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного пере­ходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личи­ком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода. При прорезывании пле­чиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому акушерка должна с не меньшей тщательностью проводить защиту промежности в момент рождения плечиков. При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности

Рис. 31. Выведение переднего плечика

Рис. 32. Выведение заднего плечика

с заднего плечика. Если самостоятельное рождение плечевого пояса задерживается, то акушерка захватывает головку обеими руками, чтобы ладони располагались в области ушей; висков, щек, не сдавливая при этом шеи. Головку вначале осторожно оттягивают вниз (рис. 31), способствуя рождению переднего плечика. После этого левой рукой приподнимают головку пло­да кпереди (рис. 32), а правой - низводят промежность с зад­него плечика, предупреждая тем самым ее травму;

Рис. 33. Выведение туловище

♦ выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно захватывают грудную клетку пло­да, вводя указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди (рис. 33). В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогре­тую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.

После рождения плода начинается завершающий период родов - последовый. Несмотря на кратковременность, он требует тщательного наблюдения из-за опасности возникно­вения кровотечения.