Глава 4 Физиология беременности. Наблюдение и уход за беременной. Головка плода как объект родов

4.1. Оплодотворение и развитие плодного яйца

Оплодотворением называется процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генети­ческую информацию как отца, так и матери.

Оплодотворению предшествуют сложные процессы со­зревания яйцеклетки (оогенез) и сперматозоида (спермато­генез).

Зрелая яйцеклетка состоит из протоплазмы и ядра. По­верхность ее покрыта блестящей прозрачной оболочкой. По­сле выхода яйцеклетки за пределы фолликула она окружена многорядным эпителием - гранулезными клетками, обра­зующими лучистый венец (рис. 6).

Зрелый сперматозоид состоит из головки, шейки и хво­стика (рис. 7). Головка содержит наиболее важную часть по­ловой клетки - ядро, с которым при оплодотворении вносят­ся в яйцеклетку отцовские наследственные задатки. Хвостик служит для активного передвижения сперматозоидов со ско­ростью 2-3 мм в минуту.

В отличие от сперматозоидов яйцеклетка самостоятель­ной подвижностью не обладает. Зрелая яйцеклетка выходит из фолликула в брюшную полость в середине менструально­го цикла (овуляция) и попадает в маточную трубу благодаря ее присасывающим перистальтическим движениям и мерца­нию ресничек эпителия. Овуляция и первые 12-24 ч после нее являются наиболее благоприятными для оплодотворе­ния. В последующие дни происходит регресс и гибель яйце­клетки.

При половом сношении во влагалище женщины изверга­ется мужская семенная жидкость (сперма) в количестве 5 -6 мл. В 1 мл спермы в среднем содержится 60 и более мил­лионов сперматозоидов. Из них 80% имеют активную по­движность и нормальное строение. Такая сперма считается полноценной, или фертильной, т. е. обладающей хорошей способностью к оплодотворению. Во влагалище часть спер­матозоидов погибает под действием кислой среды. Наиболее жизнеспособные из них проникают через шеечный канал в полость матки и через 1,5-2 ч после полового сношения дос­тигают маточных труб, где встречаются с яйцеклеткой. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. К зрелой яйцеклетке устремляются миллионы спер­матозоидов, однако дальше блестящей оболочки проникает лишь один из них, ядро которого сливается с ядром яйце­клетки. С момента слияния половых клеток начинается бе­ременность. Образуется новый одноклеточный зародыш -зигота, из которого в результате сложного процесса развития за 40 недель беременности формируется человеческий орга­низм. Оплодотворенная яйцеклетка, продвигаясь по трубе, подвергается дроблению и на 6-8-й день достигает полости матки. К этому моменту зародыш снаружи покрыт слоем особых клеток - трофобластом, который обеспечивает питание и имплантацию (внедрение) его в слизистую оболочку матки, носящей во время беременности название децидуальной. После завершения имплантации в развитии зародыша начинается ответственный период закладки основных орга­нов и систем - органогенез, а также формирования плацен­ты - плацентация. Плодное яйцо быстро растет, при этом происходит развитие как самого зародыша, так и его оболочек. Из внутреннего слоя клеток, окружающих зародыш, формиру­ется оболочка, которая называется водной (амнион). Из трофобласта развивается наружная оболочка плодного яйца, кото­рая носит название ворсистой (хорион). Ворсины хориона вна­чале не имеют сосудов. Постепенно происходит васкуляризация хориона: в его ворсины врастают сосуды зародыша. Это обеспечивает более интенсивный обмен веществ между ним и организмом матери. На II-III месяце беременности начинается атрофия ворсин хориона на одном полюсе плодного яйца, об­ращенном в полость матки. На противоположной стороне хо­риона, погруженной в слизистую оболочку матки, ворсины разрастаются. Таким образом, хорион делится на гладкий и ветвистый. В начале IV месяца беременности ветвистая часть хориона превращается в плодовую часть плаценты. Помимо ворсин хориона, составляющих главную массу плаценты, в ее формировании принимает участие децидуальная оболочка мат­ки (материнская часть плаценты). К 12-14-й неделе беременно­сти завершается период органогенеза плода и плацентации. К этому времени достаточно хорошо сформирована плацента, заложены все органы и системы плода. Зародыш окружен око­лоплодными водами и тремя оболочками (рис. 8), две из кото­рых являются плодными (амнион и хорион) и одна - материн­ской (децидуальная). Плод с плацентой соединяет шнуровидное образование - пуповина, в которой проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к пла­центе, по вене к плоду притекает артериальная кровь. Сосуды пуповины окружены специфической тканью - вартоновым студнем. После 12-14-й недели беременности начинается плод­ный (фетальный) период внутриутробного развития - фетогенез. До этого времени зародыш называется эмбрионом, после -плодом. Фетальный период продолжается до окончания бере­менности и характеризуется дальнейшим развитием плода.

Рис. 8. Плодное яйцо в матке в конце беременности:

1 - околоплодные поды; 2 - плод; 3 - водная оболочка (амнион); 4 - ворсистая оболоч­ка (хорион); 5 - децидуальная оболочка; 6 - стенка матки; 7 - плацента; 8 - пуповина

Снабжение плода необходимыми питательными вещест­вами, кислородом и удаление ненужных продуктов обмена осуществляются через плаценту, или детское место. К концу беременности плацента имеет диаметр 15-18 см, толщину 2-3 см и массу 500-600 г. В плаценте различают две поверхно­сти: внутреннюю, или плодовую, и наружную, или материн­скую (рис. 9). На плодовой поверхности, покрытой водной оболочкой, проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская поверхность состоит из 15-20 от­дельных долек - котиледон. Оболочки плода (амнион и хо­рион) вместе с плацентой и пуповиной составляют послед.

Плацента человека в отличие от плаценты многих живот­ных относится к одному из самых совершенных типов пла­центы - гемохориальному. Гемохориальный тип плацентации предполагает, что ворсины хориона, прикрепляясь к слизи­стой оболочке матки, расплавляют стенки проходящих в ней сосудов. Кровь из материнских сосудов изливается в меж­ворсинчатые пространства, образуя лакуны. Ворсины как бы плавают в лакунарной крови и лишь некоторые срастаются с материнскими тканями («якорные» ворсины).

Рис. 9. Плацента:

1 - плодная поверхность;

2 - материнская поверхность

Из материнской крови, циркулирующей в межворсинча­тых пространствах, через стенку ворсин в их кровеносные сосуды проникают питательные вещества и кислород. Далее по сосудам кровь собирается в пупочную вену и поступает к плоду. В обратном направлении из крови плода в кровь ма­тери поступают продукты обмена, подлежащие удалению.

Материнская кровь в лакунах не смешивается с плодовой кровью, протекающей по сосудам внутри ворсины. Плод имеет самостоятельную систему кровообращения. Помимо выполне­ния дыхательной, трофической и выделительной функций пла­цента в организме женщины является мощной железой внут­ренней секреции. Она синтезирует и выделяет в материнский кровоток сложный комплекс гормонов и биологически активных веществ, необходимых для правильного развития беременности.

Плацента способна задерживать переход к плоду токсиче­ских продуктов обмена матери, а также веществ, случайно попавших в ее организм. В этом заключается барьерная, или защитная, функция плаценты. Однако защита плода осуще­ствляется плацентой в ограниченных пределах. Так, через плаценту относительно легко проходят наркотики, алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк, некоторые лекарственные препара­ты, например антибиотики тетрациклинового ряда, возбуди­тели внутриутробных инфекций - вирус краснухи, токсоплазмы, листерии.

Необходимой средой обитания плода являются около­плодные воды. В зависимости от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременно­сти), почки и легкие плода (позже 20 недель). Объем около­плодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 неделям беременности 1000-1500 мл. В тече­ние часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч, а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 суток. Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его нарушения изменением физических свойств и биохимического состава; рН вод составляет 6,98-7,23. Парциальное давление кисло­рода в норме выше парциального давления углекислого газа. Минеральные вещества околоплодных вод представлены ио­нами натрия, калия, кальция, магния, хлора, фосфора, желе­за, меди. Осмотическую концентрацию околоплодных вод кроме минеральных веществ обусловливают глюкоза и моче­вина. Околоплодные воды участвуют в обмене белков, они содержат 17 аминокислот (в том числе незаменимые), белки, фракционный состав которых сходен с их составом в крови плода, продукты катаболизма и ресинтеза белков. Среди липидов околоплодных вод наибольшее значение для жизне­деятельности плода имеют фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран и сурфактанта. При доношенной бере­менности отношение уровня лецитина к уровню сфингомиелина превышает 2:1. Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацен­тарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, прогестерон, эстрогены, кальцитонин, паратиреоидный гор­мон, тироксин, трийодтиронин). Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, околоплодные воды на­капливают иммуноглобулины классов A, G, D, Е, лизоцим, В-лизины, а также основной фактор регуляции уровня им­мунных комплексов и их элиминации - комплемент.