10.09.14

Методы исследования больных с заб-ми органов дыхания.

Жалобы:

- Одышка

- кашель

- мокрота

- кровохарканье

- легочное кровотечение

- боль в грудной клетке

Одышка при нарушении функции дыхательного аппартаможет быть в результате след причин:

- со стороны дыхательных путей - препятствие для прохождения воздуха

- со стороны легочной ткани - уменьшение лощади дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани

-со стороны плевры - скопление жидкости в плевральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры

- со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм

- со стороны груднойклетки- окостенение хрящей. уменьшение ее подвижност, перелом ребер.

Характер легочной одышки:

- инспираторная, при кторойзтруднен главным образом вдох; хар-не для механического препятствия в верхних дыхательных путях(нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при это змедленно, и при выраженном сужении дыательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание)

- экспираторная одышка - с затрудненым выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит,бронхиальная астма)

- смешанная - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавления легкогоизвне - гидроторакс, пневмоторакс)

Кашель (tusis) - представляет собой сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани,трахее, бронхах секрета - мокроты, крови, либопри попадании в них инородных тел. Кашель оценивается:

- по ритму

- по тембру

- по хар-ру

- по времения появления

- по условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается.

мфизема- вздутие, это состояние хар-ся увеличением сверхнормы объемов воздушных пространств в легком, в результате снижения эластических св-в в легочной ткани, нарушение структуры и расширение воздушных пространств легких дистальнее бронхиальных альвиол.

Эти боли локализуютсяза грудиной, носят сжимающий,жгучий хар-р, симптом завязанного галстука. Радиация этих болей, в левую рук, лопатку иногда в шею, споровождаются эти боли чувством тяжести за грудиной, страха смерти

Анамнез: причина заб-я, выяснить перенесенные ангины идругие инфекции, физ нагрузку или эмоциональные и психоэмоциональные стрессы

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Вес пациента:

- Избыточный вес

Кожные покровы

- цианоз

- акроцианоз - при заб-ях сердца

Отеки

ПАальпация.

осмотр области сердца:.

Пальпация сердца.

начинают с определения верхушечного толчка (ладонь полностью накладывается вдоль пятого межреберья и почувствовать откуда идут удары сердца ипльчиками определяем верхушечный толчок) определяют ширину, высоту, силу и ирезистентность верхушечного толчка. под шириной верхушечного толчка подразумевают площадь сотрясения им грудной клетки.

Тоны сердца:

Ослабленние первого тона на верхушке при недостаточности митрального клапана. Усиелние первого тона на верхушке бывает при тахикардии.

Шумы сердца выслушив-ся при патологическихсостояниях и связаны тем, что кровь проходя через измененные клапаны или другие отверстия завихряется, создавая турбулентное течение.

в какой точке шум аускультации слышен.

Ирегоскопия - контрастное обследование толстого кишечника

СУБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТА С ЗАБ-ЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

При распросе:

- начало заб-я

Пилонифриту соответсвует постепенное начало заб-я - уритрит, цистит,простатит

ЖАЛОБЫ:

- на отеки - проявл-ся по утрам и локализуются на лице (в основном клетчатка вокруг глаз) к вечеру могут проходить

- дизурические - частые болезненные мочеспускания

- Никтурия - преобладание ночноо диуреза над дневным

- полиурия - выделение мочи более 2-х литров в сутки

- полакиурия - учащенное мочеспускание

- ишурия - задержка мочи

- олигоурия - уменьшение кол-ва выделяемой мочи менее 100 мл в сутки

- анурия - полное отсутствие мочи.

- боль в поясничной области - м\б тупые- соответ-ие воспалительным заб-ям, острые и интенсивные - камни в почках, ирадиация боли - в промежность, бедро, половые органы (почечная колика) - дизурия чаще всего - и может появится в моче примесь крови, м/б боль односторонняя, почечная колика купируется теплом (приступ прекращается), тупые, тянущие, постоянные, средней интенсивности. Паранифрит (воспаляется клетчатка вокруг почек) - боли более интенсивные и развиваются более остро. К заб-ям почек характерны неспецифические заб-я - слабость, утомляемость,снижение работоспособности.

- появление почечной гипертензии (усиление давления) - головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей, высокие цифры АД, особенно диастолического.

ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК:

- половая предрасположенность - женщины - пилонефритом, мужчины - гломерулонефрит.

- наличие почечных отеков

- возможно бледность лица и так же бледныекожныепокровы - при заб-ях почек нарушается выработка эритропоэтина (гормон вырабатывающийся в почках)

крайне бледностью обычно отмечается у больных амилоидозом (заб-е белка) - кожа как мел.

Состояние больных различно:

при терминальной стадии почечной недостаточности - пассивное положения - не выводит белки мочевину (в естественных складках будут видны припудренные кристалики соли) -вызывает сильный зуд

Осмотр полости почек и мочевого пузыря малоинформитин

Перкуссия почек - осущ-ся особым приемым - покалачиванием - синдром будет положительным при каменной болезни или воспалительныхх заб-ях пилонифрите и гомерулоневрите.

Перкуссиия мочевого пузыря - проводится над лоном и взависимости от наполнения мочевого пузыря притупленный звук, а если пузырь переполнен мочой - то звук будет тупой.

Пальпация почек - у большинства людей затруднена - почки пальпируютсякогда есть изменение положение - при опущении пальпируют стоя, так же при изменении размера из-за большой опухоли или при блуждающей почке.

Оцениваются:

- Величина

- болезненность - отмечается при воспалительных заб-ях почек, при мочекаменно болезни,при опухолях

- гладкость или бугристость в поверхности

- форма

- смещаемость

При паранефрите почка увеличена, болезнена и теряет боба-видную форму.

ЛАБАРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБ-Е ПОЧЕК

сущ-ет несколько видов различных анализов при которых исследуется моча:

1. ОАМ

- оцен-ся цвет мочи (в норме соломенно-желтый) может менятьсяпри употреблении в пищу вещ-в в которых содерж-ся пигмент, при употреблении некоторых лекарственных препаратов, так же при патологических примесях в моче например Эритроциты, то моча приобретает цвет мясных помоев (м/наблюдаться при гомерулоневрите, опухоле почек и мочевого пузыря). Так же из-за билирубина может прокрашиваться моча - при заб-ях печени, тогда цвет получается темного пива.

- помунентние мочи - в норме прозрачная - наблюдается в патологии слизи, клеток и солей или при воспалительных заб-ях. В норме реакция кислая, PH - состовляет 6,0

- плотность мочи - состовляет 1,001 - 1,04, но в среднем - 1,02- 1,026. Белок в нормев моче отсутствует, а если опред-ся то в граммах на литр. Глюкоза - в норме не определяется (отр), а если определяется (резко положительное, положительное). Билирубин - в норме отсутствует.

- Микроскопия осадка - определяют эпителиальные клетки (в норме 0-3 в поле зрения) Эритроциты - м/б единичными, но должны отсутствовать больше нормы Гемотурия (Эритроцитурия). Лейкоциты - 0-2 у муж, 2-5 у жен - больше нормы Лейкоцитоурия. Целиндры-отсутствуют(слепки с почечных канальцев). Бактерии - не более 50тыс. на 1 мл в норме. Бактериурия - больше нормы бактерий в моче. Белок в моче - протеинурия, и массивная протеинурия. Глюкозурия (наличие сахара в моче).

2. Анализ мочи по Ничепоренко - в норме 2тыс. Лейкоцитов, 1тыс эритроцитов и не более 20 целиндров. Преобладание лейкоцитов или эритроцитов в моче.

3. Проба Земницкого - собирается в 8 баночек суточная моча. УЗнаем суточный диурез. Удельный вес плазмы кров - изостенурия. Гипоизостенуря - начальная стадия о дезфункции почек.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧЕНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХПН) ИЛИ УРЕМИЯ.

Развивается как исходхронических почечных ззаболеваний в следствии уменьшения кол-ва функционирующих нефронов. Терминальная стадия ХПН - уремия (моча в крови), приводит к летальном исходу.

выделяю 3 стадии:

- Латентная - больной не предъявляет жалоб, а нарушении функции почек наблюд-ся только по лабороторным исследованиям (проба Земницкого) - гипоизостенурия - низкая монотоная плотность мочи, никтурия и полиурия.Жалобы обусловлены основным заб-ем.

- Азотэмическая - креатинин и мочевина накапливаются в крови и при этом функции почек берутна себя другие органы - кожа слизистая оболочка ЖКТ и легкие - кожа сухая, появляется кожный зуд и т.д.появляется уремический гастрит, жалобы на тошноту, рвоту, ауримически энтерит (воспаление тонкого кишечника) - понос или диарея. От кожи исходит неприятный запах мочи. Нарушается костный мозг, появляется анемия, трмбоцитопиния (уменьшение тромбоцитов) - развиваются кровоизлияния, илейкопиния - присоедин-ся различные осложнения. На ЦНС приводит к появлению слабости, апотичности, ухудшению памяти ивнимания, появл-ся сонливость и постепенно пациент впадает в уремическую кому. При осмотре - состояние больны тяжелое, больной лежит в постели, сознание угнетено до степени супора или комы, на языке налет, может быть одышка. Кожные покровы бледные с землистым отенко, одутловатое лцо и отеки на теле. При аускультации определяется шум трения перикарда, плевры. В крови опред-ся при биохимии креатинин и мочевина. Кол-во сооответствует стадии ХПН

- Терминальная -

НЕФРАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:

- проявляется при хроническом гомерулонефрите, нефропатии беременных.

Симптомы:

- массивная протеинурия - выделение суточного белка с мочей кол-венно превышающая 3 грамма на литр

- массивные отеки

- при биохимии - гипопротеиномия, диспротеиномия, гиперлипидомия - повышение липидов в крови.

ВНЕШНИЙ ВИД- отеки, рыхлые веки, при надавливании образ-ся ямка которая легко исчезает. Повышение АД.

ДИНАМИКА накопления отеков отслеживают по кол-ву выпитой и выделенной жидкости. Подсчет выпитой и выделяемой жидкости - подсчет водного баланса.

Взвешивание больного

Измерение окружности живота сантиметровой ленты.

ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

это состояние явл-сявторичным, посколько развивается не сам-но а в ответ на патологию почек. и Относится к группе СИМПТОМАТИЧЕСКИХ.

Жалобы не специфичны, хар-ны гипертонии:

- головные боли

- ощущениезаложенностиушей

- мелькание мушек перед глазами

- слабость

- головокружение

ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ССС:

- смещение верхушечного толчка: латерально и вниз. Верхушечный толчок стан-ся разлитым.

Перкуторно отмечается смещение сердца латерально

при перкуссии увелечение границ сердца латерально

аускультативно - тмечается акцент второго тона на аорте.

На ЭКГ находятся характерные признаки.

В почках имеется сторожевой центр который очень чотко отслеживает чтобы почка нормально кровоснобжалась, а при резком понижении давлении кровь в почку не поступает, и юкстогломерулярный аппарат который находится в капсуле клубочка нефрона, выделяет гормон ренин, вызывает спазм сосудов, повышение Ад, что дает возможность увеличить приток крови к клубочку и нормализовать фильтрацию мочи.

ДИАГНОСТИКА СВЗ-Я С СИСТЕМОЙ КРОВИ:

Интоксикация - повышение t мышечной боли.

Повышение лимф. узлов, увеличение селезенки, боли в плоских костях. Геморогический синдрм- синяки на коже, кровотечения кожных покровов, носовые, маточные и кровотечения из ЖКТ.

Объективные данные:

-пациенты бледные засчет анемии, иногда видимые на глаз пакеты лимфоузлов, на шее, в подмышечных впадинах или определяются при пальпации все группы лимфоузлов. Болезненость при покалачивании по плоским костям, увеличение печени и селезенки.

КРасная кровь в норме эритроцитов 3,4-5,0 на 10*(12) у мужчин 4,0-5,6. понижение эритропиния. Пойкилоцитоз- изменение фрмы лейкоцитоз: овалоцитоз, сверацитоз, шизацитоз, незрелые формы эритроцитов носят название ретикулоцитов. Изменение форм ретикулоцитов носит название анизацитоз.Маленькие эритроциты не привышает 7микрометров - микроцитоз, большие превышающие 8микрометров - макроцитоз. Мегалоциты - размер которых более 14 микрометров.

Повышенное содержание Эритроцитов - эритроцитоз, наблюд-ся при эритремии (разновидность хронического ). СОЭ в норме 1-14 мм в час у мужчин и 2-20 мм/час у женщин, повышение СОЭ при воспалительныхзаб-ях, так же при системных заб-ях системной ткани, при инфакрте миокарда и при злокачественны новообразованиях. Так же ускорение СОЭ может быть при жидкой крови при анемии.

Hb - 130-175г/литр на мужчин, 120-160 г/литр у женщин, снижение свидетельствует об анемии. Лейкоциты в норме 4-9*10(9) на литр если повышение лейкоцитоз, понижение лейкопения.

ДИГНОСТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В ЛЕЙКАЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ.

Нейтрафильный лейкоцитоз - увелич-е кол-ва нейтрофилов от 47 до 72, частая реакция на воспалительные и инфекционые процессы в орг-ме. Чаще сопроваждает гнойные выделения. Увелич. юных и палочкоядерных нейтрофилов.

инфекционный мононуклеоз, уменьшение моноцитов илимоноццитопини возникает при тяжелыхинфекционных заб-ях при сепсисе.

Эозинофилия - увелечние процентного содержания эозинофилов в кровипри любом заб-и.

Глистная инвазия.

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРЕФИРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

- Основное заб-е перемежающаяся хромота -это боль которая появл-ся в икроножной мышце при ходьбе. После остановки и отдыха боль проходит, и после этого пациент может идти дальше.

-Зябкость конечности.

- трофические нарушения - проявление некротических изменений, язвочек.

Объективные:

- систолический шум - выслуш-ся над пораженными артериями.

ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СОСУДОВ:

- атеросклероз коры головного мозга:

1.сонные артерии - позади угла

2. Место прикрепления грудиноключичнососцевидной мышцы (кивательной мышцы)

3. Под мечевидным отростком (брюшной отдел аорты)

4. от пупка по пнаправлению между точками между внутренней и средней трети паховой связки

5. паховая складка - внутренняя треть и средняя треть (бедренная артерия)

6. подколенная ямка (подколенная артерия)

ТОЧКИ ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИИ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТ:

- Бедренная артерия - середина паховой связки

- подколенная артерия - подколенная яка

- задняя большеберцовая артерия - позади медиальной лодышка

- тыльная артерия стопы

ДИАГНОСТИКА (Смотри дизлепидомию)

- анализ крови на сахар

Специальные исследования:

- посегментное измерение АД - измер-ся на разных уровнях руки и ноги, до и после физ-ой нагрузки, дистальнее стеноза - АД будет снижено

- Определение лодышечно-плечовой показателя - это соотношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии. В норме показатель = 1. при индексе меньше 0,4 некротические измен-я в конечности.

Инструментальные исследования

- ультразвуковое доплер (позволяет измерить и обнаружить кровоток) исследование сосудов (вколенной области, область лодышек)

инвазивные методы исследования

- внутревенная ангиография - в кровоток вводят контрастное вещ-во и делают снимки.

- при поражении сосудов головного мозга проводят КТ и магнитнорезонансную томографию.

ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: (ИБС)