9. Бактериологическое исследование испражнений

Пробы испражнений отбирают сразу после дефекации из дезинфицированного и тщательно вымытого судна, на дно которого был помещен лист плотной чистой бумаги. Материал собирается с помощью ложки-шпателя, вмонтированного в крышку стерильного контейнера. В отсутствие контейнера со шпателем для отбора материала используют любой стерильный инструмент (стерильный деревянный шпатель, проволочная петля, ложечка и т.п.). При наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови. Образцы жидких испражнений отбирают с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром.

Объем забираемого материала должен быть не менее 2 г. Оптимальным является взятие материала в случае оформленного стула в объеме грецкого ореха; в случае жидкого стула его слой в контейнере должен быть не менее 1,5-2,0 см. Материал, помещенный в стерильный контейнер, доставляется в лабораторию в течение 2 ч.

Если материал невозможно доставить в лабораторию в течение 2 ч, его собирают в консервант (транспортную систему со средой). Объем материала не должен превышать 1/3 объема среды.

Испражнения должны быть тщательно гомогенизированы в среде. Образцы могут храниться до начала исследования в течение суток в условиях холодильника (4-6 град. С).

Транспортные среды и консерванты, используемые для выделения возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C, а также других возбудителей острых кишечных инфекций, представлены в табл. 1.

Пробы испражнений, собранные непосредственно из прямой кишки с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза (МУ 4.2.2039-05). Взятие материала осуществляется средним медицинским персоналом. Как правило, специальный зонд для взятия мазка входит в состав транспортной системы. Важно отметить, что попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо! Поэтому ректальный тампон должен погружаться в транспортную среду только после взятия материала. Больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Зонд-тампон вводят в задний проход на глубину 4-5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирают материал с крипт ануса. Осторожно извлекают зонд-тампон и погружают его в транспортную среду. Транспортирование тампона без среды не допускается.

В лаборатории посев проб испражнений проводят непосредственно на плотные дифференциально-диагностические питательные среды и параллельно на среду обогащения.

Схема бактериологического исследования испражнений представлена на рис. 3.

┌──────────────┐ ┌─────────────────────────┐

│ Нативные │ │ Приготовить суспензию в │

│ испражнения ├─────────────────────>│консерванте в соотношении│

│ │ │ 1:3 │

└──────┬───────┘ └────────────┬────────────┘

\/ \/

Доставить в течение 2 ч Можно сохранять до 12-24 ч

│ в холодильнике

\/ │

┌──────────────────────────────────────┐ │

│ Приготовить суспензию в 0,9%-м ├─────┐ │

│растворе NaCl в соотношении 1:5 - 1:10│ │ │

└───────────────┬──────────────────────┘ │ │

│ ┌─────────────────┼──────────────┤

\/ \/ \/ \/

┌────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────┐

│ Плотные среды: ВСА, Эндо, │ │ Обогатительные среды: │

│ Плоскирева, SS-агар, ЭМС │ │ Мюллера-Кауфмана, селенитовая или др. │

│ или др. │ │ Соотношение материал - среда 1:5 │

└───────────────┬────────────┘ └──────────┬────────────────────────────┘

│ │

\/ \/

Инкубация 18-24 ч при 37 град. С. Просмотр через 18-24 ч

│ ВСА - через 24 и 48 ч

│ │

│ \/

│ ┌─────────────┐

│ │Высев на ВСА │

│ └────┬────────┘

│ \/

│ Инкубация при 37 град. С

│ Просмотр через 24 и 48 ч

│ │

\/ \/

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Откол подозрительных колоний на полиуглеводные среды: │

│ВСА - черные с почернением среды. S. Paratyphi A - цвета среды. │

│Некоторые серовары - коричневые. Среды Эндо, Плоскирева, │

│ЭМС - цвета среды; │

│SS-агар - цвета среды с черным центром │

└────────────────────────────┬───────────────────────────────────┘

\/

Инкубация при 37 град. С 18-24 ч

│

\/

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дальнейшая идентификация в зависимости от характера │

│ роста культуры на полиуглеводной среде │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

Рис. 3. Схема бактериологического исследования испражнений

Из нативных испражнений готовят суспензию в 0,9%-м растворе хлорида натрия в соотношении 1:5 - 1:10, оставляют на 30 мин. для оседания крупных частиц. После этого одну каплю надосадочной жидкости засевают на чашки с плотными питательными средами и 1 мл суспензии - в среду обогащения (соотношение материал - среда должно быть 1:5).

Испражнения, доставленные в лабораторию в консерванте (транспортной среде), перед посевом должны быть тщательно гомогенизированы в среде, после чего проводят прямой посев материала на плотные среды и среду обогащения в тех же соотношениях, что и нативные испражнения.

Пробы испражнений, собранные с помощью ректального тампона, исследуются аналогично испражнениям, доставленным в консерванте. Следует помнить, что ректальный тампон содержит меньшее количество микроорганизмов по сравнению с нативными испражнениями, поэтому посевная доза должна быть увеличена.

Максимальное выявление S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B и S. Paratyphi С в испражнениях достигается при использовании сред обогащения, хотя у больных в остром периоде заболевания возбудитель достаточно часто выделяют и при прямом посеве. Посев на среды обогащения параллельно с прямым высевом обязателен!

Все посевы инкубируют при 37 град. С на дифференциально-диагностических средах 18-24 ч, на висмут-сульфит агаре - 24-48 ч. Через 24 ч проводят высев со сред обогащения на плотные среды (висмут-сульфит агар или среду Эндо). Колонии, характерные для данных возбудителей, выросшие на плотных средах, отсевают на полиуглеводную среду.

Необходимо отметить, что техника распределения материала по поверхности чашки с плотными средами должна обеспечить рост изолированных колоний типичного вида, по которому можно визуально оценить культуральные свойства микроорганизма.

Для выделения S. Typhi предпочтительнее использовать висмут-сульфит агар (ВСА). Типичные колонии S. Typhi имеют черный цвет и окружены черным или коричневым ободком с металлическим блеском. Однако при обильном росте S. Typhi часто не дает характерного почернения ВСА, поэтому чашки должны быть засеяны так, чтобы обеспечить рост отдельных колоний.

Пробы фекалий можно засевать на стандартные селективные среды для энтеробактерий, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Тем не менее, для выделения S. Typhi предпочтительнее всего использовать висмут-сульфит агар. Ход дальнейшей идентификации культур по ферментативным свойствам и серологической характеристике изложен далее в соответствующих разделах.