7. Бактериологическое исследование

7.1. Выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов A, B и C проводят по одной и той же схеме бактериологического исследования биоматериалов.

7.2. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифопаратифозные заболевания определен СП 3.1.1.2137-06.

7.3. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории описана в МУ 4.2.2039-05.

7.4. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа и паратифов являются:

кровь;

испражнения;

моча;

желчь (дуоденальное содержимое).

Возбудители могут быть также выделены из:

розеол;

костного мозга;

грудного молока.

Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей согласно СП 3.1.1.2137-06 являются:

испражнения;

моча;

желчь (дуоденальное содержимое).

7.5. Исследование секционного материала проводится с целью уточнения диагноза.

7.6. Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения: медицинским работником, заподозрившим тифопаратифозную инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости - специалистами учреждений Роспотребнадзора и персоналом лечебно-профилактических учреждений. От госпитализируемых больных материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении стационара.

7.7. От лиц, общавшихся с больными или носителями (контактными), сбор материала проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту выявления больных.

7.8. Биоматериал для лабораторного исследования сопровождают специальным направлением. Доставка материала самими обследуемыми не допускается. При невозможности своевременной доставки материала используют консерванты и транспортные среды (табл. 1).

Таблица 1

ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДЫ И КОНСЕРВАНТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ ИСПРАЖНЕНИЙ

Название среды	Обеспечивает сохранение
среда Кэрри-Блер	всех кишечных патогенов, включая кампилобактерии
среда Эймс	всех энтеробактерий
среда Стюарт	сальмонелл и шигелл
глицериновая смесь	всех энтеробактерий, кроме иерсиний; предпочтительна для шигелл
фосфатная буферная смесь	всех энтеробактерий
боратно-буферный раствор	всех энтеробактерий
физиологический раствор	всех энтеробактерий, включая кампилобактерии

8. Бактериологическое исследование крови

Показанием к исследованию крови является подозрение на тифопаратифозные заболевания или лихорадочное состояние невыясненного происхождения (лихорадка неясного генеза), наблюдающееся в течение 5 и более дней (СП 3.1.1.2137-06).

Соотношение кровь - питательная среда должно быть 1:10 - 1:60. Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяется лечащим врачом согласно МУ 4.2.2039-05 при лихорадке неясного генеза или согласно МУ 04-723/3 МЗ СССР (1984) при подозрении на тифопаратифозные заболевания. У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата.

При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного.

При подозрении на тифопаратифозные заболевания для посева крови можно использовать среду Рапопорт, 20%-й желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1%-й глюкозы (во флаконах по 100 мл). Ранее использовали посев крови в стерильную дистиллированную (водопроводную) воду. Однако предпочтительнее использовать специальные среды для посева крови.

Количество засеваемой крови в разгар лихорадки может составлять 10 мл, в более поздние сроки - до 20 мл (у детей - до 5 мл).

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ МЗ СССР N 535 принят 22.04.1985, а не 12.04.1985.

При лихорадке неясного генеза продолжительностью более 5 дней, как правило, должны исследоваться несколько проб крови. Взятие крови из вены проводят согласно МУ 4.2.2039-05. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венопункции (вероятность загрязнения пробы вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%). Для посева крови в этом случае используют две среды: 1) среду для аэробов и факультативных анаэробов и 2) среду для облигатных анаэробов (например, "двойная" среда + тиогликолевая среда согласно Приказу МЗ СССР от 12.04.1985 N 535) или универсальную среду для аэробов и анаэробов.

Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России.

Посевы инкубируют при 37 град. С в течение 10 суток с ежедневным просмотром. При этом флаконы с "двойной" средой наклоняют, омывая плотную часть среды.

При отсутствии признаков роста на 10-й день выдается отрицательный ответ.

При наличии признаков роста (помутнение, покраснение среды Рапопорт, появление видимых колоний на плотной части "двойной" среды) проводят высев параллельно на полиуглеводную среду и плотную среду в чашках Петри (кровяной агар в случае лихорадки неясного генеза и среда Эндо при подозрении на тифопаратифозные заболевания).

Прямой высев на полиуглеводные среды проводят для сокращения сроков исследования исходя из предположения, что при посеве крови с высокой вероятностью будет наблюдаться рост монокультуры возбудителя. Для контроля этого предположения и выделения чистой культуры путем откола отдельных колоний необходим параллельный высев на среду Эндо или кровяной агар.

Если на этих средах наблюдается рост монокультуры, то можно учитывать биохимические свойства по полиуглеводной среде. Для контроля чистоты культуры необходимо провести микроскопию мазка с полиуглеводной среды, окрашенного по Граму. На этом этапе возможна также постановка реакции агглютинации на стекле с соответствующими агглютинирующими О- и Н-сальмонеллезными сыворотками и выдача предварительного ответа.

Схема бактериологического исследования крови пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы представлена на рис. 1.

Схема бактериологического исследования крови пациентов при лихорадке неясного генеза представлена на рис. 2.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Больной с подозрением на тиф/паратифы │

└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘

\/

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Посев крови в соотношении к питательной среде 1:10 - 1:60 │

│ на среду Рапопорт, желчный бульон или аналогичные среды │

└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘

\/

Инкубация при 37 град. С с ежедневным просмотром

│

┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────┐

│ Роста нет │<────────┴─────────────>│ Рост есть │

└─────────┬────────────┘ └────────┬─────────┘

\/ \/

┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────────┐

│ Продолжать инкубацию │ │ Высев на среду Эндо │

│ до 10 суток │ │ и полиуглеводную среду │

└──────────────────────┘ └─────────────────┬─────────┘

\/

Инкубация при 37 град. С 18-24 ч

│

\/

┌─────────────────────────────────────────┐

│ Контроль чистоты культуры по среде Эндо │

└─┬──────────────────────────┬────────────┘

│ \/

┌────────────────────────┐ │ ┌───────────────────────────────┐

│ Культура чистая │<─────┴──────>│ Культура смешанная │

└───────────┬────────────┘ └──────────────────┬────────────┘

\/ \/

┌────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐

│ Учет биохимических свойств, │ │Откол бесцветных колоний диаметром │

│ продолжение идентификации, │ │ 2-3 мм на полиуглеводную среду │

│ определение чувствительности │ └──────────────────────┬────────────┘

│ к АБП │ │

└────────────────────────────────┘ │

/\ \/

└────────────────────────── Инкубация при 37 град. С 18-24 ч

Рис. 1. Схема бактериологического исследования крови

пациентов с подозрением на брюшной тиф и паратифы

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Больной с лихорадкой неясного генеза │

└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘

\/

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Посев крови в соотношении к питательной среде 1:10 - 1:60 │

│ на "двойную" среду и тиогликолевую среду │

└────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘

\/

Инкубация при 37 град. С с ежедневным просмотром

│

┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────┐

│ Роста нет │<────────┴─────────────>│ Рост есть │

└─────────┬────────────┘ └────────┬─────────┘

\/ \/

┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────────┐

│ Продолжать инкубацию │ │ Высев на кровяной агар │

│ до 10 суток │ │ и полиуглеводную среду │

└──────────────────────┘ └─────────────────┬─────────┘

\/

Инкубация при 37 град. С 18-24 ч

│

\/

┌─────────────────────────────────────────┐

│ Контроль чистоты культуры по росту │

│ на кровяном агаре │

└─┬───────────────────────────────────────┘

│

┌────────────────────────┐ │ ┌───────────────────────────────┐

│ Культура чистая │<─────┴──────>│ Культура смешанная │

└───────────┬────────────┘ └──────────────────┬────────────┘

\/ \/

┌────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐

│ Учет биохимических свойств, │ │ Откол сероватых, прозрачных или │

│ продолжение идентификации, │ │опалесцирующих, блестящих колоний, │

│ определение чувствительности │ │ диаметром обычно > 1 мм на │

│ к АБП │ │ полиуглеводную среду │

└────────────────────────────────┘ └──────────────────────┬────────────┘

/\ │

│ \/

└────────────────────────── Инкубация при 37 град. С 18-24 ч

Рис. 2. Схема бактериологического исследования крови

пациентов с лихорадкой неясного генеза

Ход дальнейшей идентификации культуры по культурально-морфологическим, ферментативным свойствам и серологической характеристике изложен далее в соответствующих разделах.