40. Внематочная беременность. Разрыв труб. Клинка, диагностика, лечение.

Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантирует­ся и развивается не в полости матки, а вне ее, называется внематочной (эктопической).

Разрыв маточной трубы. Локализация беременности в истмической части трубы, как правило, приводит к разрыву последней, массивному кровотечению в брюшную полость, шоку. Это и обусловливает острую клиническую картину заболевания.

Внезапно, иногда при физической нагрузке или акте дефекации, у больной наступает острый приступ болей внизу живота с иррадиа-цией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, наступает кратковременная потеря сознания, наблюдается сниже-ние АД. Пульс становится слабым, частым. Френикус-симптом положителен, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Такое состояние боль­ной может быть связано как с кровопотерей, так и с болевым шоком. В боковых отделах живота определяется притуп-ление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряже-ние мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаше на стороне разрыва трубы. При гинеколо-гическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется увеличение матки до 6-8 нед беременности, пальпация ее и движения шейки (поднятие ее кверху или смещение в сторону) резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков матки отме-чается опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких конту­ров. Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. При влагалищном исследовании пальпация заднего свода резко болез­ненна. Из шеечного канала вскоре после болевого приступа появляются незначительные темно-кровянис-тые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает оттор-гаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже улучшиться, но по мере увеличения внутрибрюшинного кровотечения развивается картина тя­желого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от величины кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации ее к кровопотере. Данные клинико-лабораторных исследований могут не соответствовать общему состоянию боль­ной: при низком содержании гемоглобина и сниженном числе эритроци­тов больная может чувствовать себя удовлетворительно.

Информативным диагностическим тестом является пункция через задний свод влагалища, с помощью которого может подтвердиться наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков).

Лечение. Диагностированный разрыв трубы подлежит срочному оперативному лечению. Обычно производят удаление патологи-чески изменений маточной трубы. В отдельных случаях проводят пластические операции на трубе. Операция должна быть произ-ведена в течение 30-40 мин от момента установления диагноза. С этого же момента необходимо начать переливание крови или кровезаменителей. Срочное переливание необходимо в связи с тем, что у больных с внематочной беременностью часто развивается гиповолемический шок. Учитывая гиповолемические и гемодинамические сдвиги в организ­ме, необходимо проводить адекватное возмещение кровопотери, что способствует более быстрой реабилитации таких больных. Особенно важно провести адекватное восполнение кровопотери в тех случаях, когда преры-вание внематочной беременности сопровождается явлениями коллапса. У таких больных на 3-5-е сутки после операции еще сохраняется выраженная гиповолемия, в связи с чем необходимы повторные гемотрансфузии.Во время операции целесообразно производить реинфузию аутокрови (переливание собственной крови, взятой из брюшной полости). С этой целью можно исполь-зовать кровь, находящуюся в брюшной полости не более 5 ч. При использовании крови из брюшной полости, помимо разведения физиологическим раствором, целесообразно одномоментно с кровью вводить 2500 ЕД гепарина, что способствует снижению коагуляционных свойств и нормализации процесса свертывания крови. Восстановительное лечение после опера­ции : лечебные гидротубации (25% раствор новокаина, гидрокортизон, протеолитические фермен­ты). Гидротубации проводят ежедневно, на курс 15 процедур. Обычно их комбинируют с ультразвуком. Через 2 мес после операции назначаются индуктотермия, биостиму­ляторы, протеолитические ферменты, повторно проводится курс гидротубации.