29. Показания к оперативному лечению миомы матки. Виды

операций.

1. кровотечения, приводящие к анемии;

2. большие размеры миомы (более 15 нед беременности);

3. опухоль размером 12-13 нед беременности и симптомы нарушения функции смежных органов;

4. быстрый рост опухоли;

5. подбрюшинный узел на ножке;

6. некроз миоматозного узла;

7. подслизистая миома матки;

8. интралигаментарная опухоль;

9. шеечная миома матки;

10. сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом;

11. бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;

12. подозрение на малигнизацию (озлокачествление) миомы;

13. центрипетальный рост миоматозного узла;

14. сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки матки.

Общепринятых показаний два: патологическая кровопотеря и быстрый рост опухоли. Виды операций. 1) лапароскопическая миомэктомия (удаление узлов при сохранении матки),

2) гистероскопическая миомэктомия;

3) паротомия с миомэктомией;

4) гистерэктомия (удаление матки).

30. Консервативные методы лечения миомы матки.

Одним из условий для консервативного лечения миомы матки служит небольшая величина опухоли (до размеров 12-недельной беременности у больных репро­дуктивного возраста и 14-15 нед в пременопаузе).

Консервативное лечение показано женщинам: 1) с межмышечной и подбрюшинной (на широком основании) локализацией узлов,

2) стабиль­ных размерах опухоли, 3) с умеренной меноррагией. Консервативной терапии подлежат больные с миомой матки при наличии сопутствую­щих тяжелых форм экстрагенитальных заболеваний (ССС, дыхания, почек и др.), которым операция противо­показана.

Корригирующие мероприятия осуществляются на ранних этапах развития миомы матки согласно следующим принципам:

1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возмож-ной коррекции возникших нарушений.

2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний, предшествующее основному курсу лечения и направлен­ное на ограничение роста опухоли.

3. Включение в основной курс лечения мероприятий, направлен-ных на нормализацию нейроэндокринных, обменных, волемичес-ких наруше­ний и терапию анемии. Гормональному лечению должны предшест­вовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержащих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотерапия (витамины В_1, В₆ в первой фазе менструального цикла, витамины А и Е - во второй, витамин С на протяжении всего менструального цикла в течение 2-3 менструаль­ных циклов). Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, нейротропные, симптоматические средства. При наличии хрон. сальпингоофорита у больных с миомой матки для нормализации функции яичников прибегают к применению физических факторов (электрофорез меди, цинка, йодида калия, протеолитических фермен­тов, магнитное поле, ультразвук и др.). После такого предваритель­ного комплексного воздействия гормонотерапия позволяет получить более выраженный эффект и уменьшить количество вводимых препа­ратов. Гормонотерапию предпочтительнее назначать больным в пременопаузе. Чистые гестагены(туренал, норколут и др.) назначают больным с миомой матки при давности заболева-ния до 5 лет, без выраженных клинических проявлений заболевания, в течение трех менструальных циклов. Чистые гестагены применяют во второй половине менструаль­ного цикла по 1 таблетке в течение 6-8 дней. При нарушенном менстру­альном цикле проводится лечение эстроген-гестагенными препаратами в виде трехмесячных прерывистых курсов по 21-дневной схеме. Гормо­нальное лечение осуществляют под контролем тестов функциональной диагностики. При недостаточном эффекте гормонотерапия может быть продолжена до 6 мес и более.

4. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных. Положительный эффект консервативной терапии (стабилизация роста и уменьшение размеров опухоли, нормализация менструальной функ­ции, прекращение болей и др.) наблюдается более чем у ²/з больных с миомой матки.

31. Методы хирургического лечения миомы матки. 1) Лапароскопическая миомэктомия (удаление узлов при сохранении матки). Для доступа в брюшную полость нет необходимости в рассечения передней брюшной стенки. Изображение с видеокамеры передается на цветной монитор с шестикратным увеличением с помощью специальных инструментов, вводимых внутрь через небольшие отверстия - проколы диаметром около 5-10 мм); 2) Гистероскопическая миомэктомия (выбирается при подслизистом расположении миомы матки, при этом под контролем оптики, введенной в полость матки, узел послойно срезается специальной петлей. Перед операцией осуществляется через расширенный канал шейки матки внутривенная анестезия, а при проведении операции не требуется проникновение в брюшную полость); 3) Лапаротомия (разрез брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости) с миомэктомией; 4) Чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий (прекращение кровотока в маточных артериях благодаря введению в них специального вещества, что ведет к "усыханию" миомы, но почти не вредит работе здоровой ткани матки. После операции пациентка некоторое время должна лежать, так как в течение 18 часов после пункции бедренной артерии ногу нельзя сгибать. Через некоторое время после процедуры у пациенток возникают боли тянущего характера, для устранения которых врач назначает обезболивающие препараты. В последующие несколько дней у пациенток может повышаться температура, возникать слабость, сонливость). Если же обнаруженная у женщины миома матки уже достигла больших размеров, при этом узлы миомы быстро растут, опухоль в менопаузе увеличивается, то безоперационные методы лечения миомы матки, скорее всего, не дадут положительных результатов и необходимо будет выполнить хирургическое вмешательство по удалению матки. Операция по удалению матки может проводиться как лапароскопически (через проколы на передней брюшной стенке), так и лапаротомически (то есть через разрез брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости).

26. Субмукознная миома матки. Клиника, диагностика, лечения. Субмукозная миома матки - это доброкачественная опухоль, формирующаяся из мышечного слоя матки . Узлы миомы субмукозные, или подслизистые, т.е. растущие в направлении полости матки. Клиника. Наиболее частым симптомом наличия субмукозной миомы матки являются маточные кровотечения. Они могут возникать как во время менструаций, которые становятся очень обильными и длительными, так и в межменструальный период. Следующим по частоте проявлением являются схваткообразные боли во время месячных. Очень редко такие миомы остаются бессимптомными. Вероятность и обильность кровотечений не зависит от размеров узла. Маточные кровотечения, как правило, приводят к анемии, которая и диктует необходимость оперативного лечения, поскольку медикаментозные средства в данной ситуации - бессильны.

Диагностика. Окончательный диагноз по поводу миомы матки ставится после проведения УЗИ и гистероскопии. Лечение. Раньше единственным методом оперативного лечения в любом возрасте было удаление матки. Теперь при наличии гистерорезектоскопа есть возможность осмотреть полость, определить размеры узла и удалить (резецировать) его. Операция осуществляется посредством доступа через влагалище и цервикальный канал. После небольшого расширения цервикального канала в полость матки вводят гистерорезектоскоп и послойно удаляют узел. Операция проводится под наркозом. Продолжительность операции зависит от размеров и локализации узла, а также от размеров его внутримышечной части, но не превышает одного часа. В результате подобных операции удается сохранить матку. Не всегда субмукозные миомы можно удалить при гистерорезектоскопии. При размерах узлов более 5-ти сантиметров операция считается нецелесообразной из-за возможных осложнений во время, и после операции. При наличии большой внутримышечной части узла невозможно её полностью удалить за одну операцию. В этом случае на помощь приходит гормонотерапия, препаратами типа "Золадекс", "Декапептил-Депо". Эти препараты создают гормональный фон, соответствую-щий постменопаузе. Таким образом, под влиянием низкого уровня эстрогенов во время лечения размеры узлов уменьшаются, они становятся доступными для гистерорезектоскопии. Минимальный курс лечения подобными препаратами обычно составляет 3-4 инъекции (одна инъекция в 28 дней).