Двенадцатиперстная кишка, duodenum
Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
верхнюю часть, pars superior;
нисходящую, pars descendens;
горизонтальную (нижнюю);
pars horizontalis (inferior);,
восходящую, pars ascendens.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Длина ее 3-5 см, диаметр около 4 см в самом широком месте. Pars superior на 1/4 окружности покрыта брюшиной, относительно подвижна, что позволяет использовать этот участок при наложении соустья с культей резецируемого желудка.Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму, а при рентгеноскопии в ней иногда определяется газовый пузырь. Этот отдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее 9-12 см, диаметр 4,5-5 см. Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до б см находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки и доступен обследованию из нижнего этажа брюшной полости после отведения поперечной кишки вверх, а петель тонкой кишки с их брыжейкой - влево. Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.
Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстно-тощего изгиба, flexura duodenojejunalis.
Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая - на б-8 см вправо от нее. На 4-б см выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы проецируется ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки.
Верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - IV поясничному позвонку.
Основной формой двенадцатиперстной кишки следует считать кольцевидную. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.
Связочный аппарат двенадцатиперстной кишки.
У взрослого человека двенадцатиперстная кишка фиксирована соединительнотканными образованиями к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis. Наиболее плотно фиксирован участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы. Наименее фиксированными участками кишки являются начальный, ampulla duodeni, и конечный изгиб, flexura duodenojejunalis. В этих местах и располагаются связки двенадцатиперстной кишки.
Печеночно - двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди.
Двенадцатиперстно - почечная связка, lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки, где эта связка становится париетальным листком задней стенки брюшной полости спереди от почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы.
Большой дуоденальный (фатеров) сосочек, papilla duodeni major, - место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus, располагается на середине или на границе средней и нижней третей нисходящей части кишки, на слизистой оболочке заднемедиальной стенки. Высота сосочка над уровнем слизистой оболочки может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосредственно над сосочком, нередко прикрывая его с проксимальной стороны, располагается поперечная складка слизистой оболочки длиной 1-2 см. На вершине сосочка имеется устье диаметром 2,0-4,5 мм, через которое в кишку изливается желчь и панкреатический сок. Такой формы сосочек бывает, когда перед впадением в двенадцатиперстную кишку происходит слияние общего желчного и панкреатического протоков (80 % случаев). В 20 % случаев на большом дуоденальном сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше его - устье общего желчного протока. Еще выше, на малом дуоденальном сосочке на расстоянии 3-4 см от большого более чем в 30 % случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesenterica superior (рис. 10).
От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. От начального отдела a. mesenterica superior отходят a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior.
Две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоденальные артерии идут сверху и снизу навстречу друг другу параллельно вогнутому внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, в борозде между нею и передним краем головки поджелудочной железы и анастомозируют друг с другом, образуя так называемую переднюю артериальную дугу. От нее радиально отходят прямые короткие стволики, проникающие в переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. В задней подобной борозде располагается задняя артериальная дуга, образованная за счет верхней и нижней задних панкреатодуоденальных артерий. Короткие сосуды, отходящие от нее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.
Рисунок 10 Типы кровоснабжения двенадцатиперстной кишки.
а - вид спереди; хорошо выражена передняя артериальная дуга: 1 - pars superior duodeni; 2 - ductus choledochus; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. cava inferior; б - a. hepatica communis; 7 - aorta abdominalis; 8 - truncus coeliacus; 9 - a. gastrica sinistra; 10 - a. lienalis; 11 - flexura duodenojejunalis; 12 - ren sinister; 13 - lien; 14 - a. mesenterica superior; 15 - pars ascendens duodeni; 16 - v. mesenterica superior; 17 - a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 18 - a. colica media; 19 - caput pancreatis; 20 - передняя артериальная дуга; 21 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 22 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 23 - a. gastroepiploica dextra; 24 - a. gastroduodenalis;
б - вид сзади; хорошо выражена задняя артериальная дуга: 1 - truncus coeliacus; 2 - a. mesenterica superior; 3 - a. hepatica communis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portae; 6 - ductus choledochus; 7 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 8 - v. mesenterica superior; 9 - pars descendens duodeni; 10 - задняя артериальная дуга; 11 - caput pancreatis; 12 - a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 13 - pars ascendens duodeni; 14 - v. mesenterica inferior; 15 - lien; 16 - v. lienalis; 17 - a. lienalis; 18 - a. gastrica sinistra.
Таким образом, почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает артериальную кровь из двух артериальных дуг - передней и задней. Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria.
Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий и их первой тонкокишечной артерии.
Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены.
Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплетений; возможны и прямые ветви от нижеперечисленных сплетений брюшной полости. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудочные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.