2. Классификация

Согласно общепринятой топической локализации, различают подслизистые (субмукозные), межмышечные (интерстициальные) и подбрюшинные (субсерозные) узлы. Каждый из этих узлов берет свое начало из соответствующего слоя миометрия: подбрюшинный – из поверхностного, подбрюшинного слоя; межмышечный или межуточный – из среднего слоя, а подслизистый – из глубокого слоя миометрия.

Рост и развитие узлов могут происходить в различных направлениях: к центру полости матки, либо в сторону брюшной полости. Преобладающим направлением роста узла, расположенного в подслизистом слое, является центрипитальным с образованием подслизистого узла; подбрюшинный узел обладает преимушественно центробежным ростом.

3. Клинические проявления в зависимости от локализации узлов

Клиника подслизистой миомы матки во многом зависит от возраста больной, расположения миоматозных узлов, их величины и направленности роста, преморбидного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Подбрюшинные узлы небольших размеров могут клинически не проявляться. Субсерозные миоматозные узлы (одиночные и множественные с широким основанием, реже на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды) могут проявляться:

• болями (сопутствующее воспаление придатков матки, воспаление и растяжение тазовой брюшины, сдавление соседних органов, частичный перекрут ножки опухоли) при возникновении осложнений (некроз узла, инфаркт, разрыв кровеносного сосуда) может развиться картина «острого живота»;

• нарушение функций соседних органов (учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание, хронические запоры, геморрой);

• при интралигаментарном (межсвязочном) расположении узлов может возникнуть гидроуретр или гидронефроз.

Межмышечные миомы матки чаще всего проявляются:

• нарушением менструальной функции (гиперполименорея, дисменорея);

• при развитии стаза крови в узле развивается появление белей водянисто-серозного характера;

• при частичном и полном некрозе узлов возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации.

При субмукозной локализации узла:

• нарушение менструальной функции (альгодисменорея, мено-метроррагия);

• бели (при некрозе узла).

4. Диагностика:

• анамнез,

• гинекологическое бимануальное исследование (увеличение матки, бугристая поверхность);

• ультразвуковое исследование органов малого таза для диагностики и характеристики вариантов и формы роста опухоли, для оценки его размеров;

• рентгенологические исследования (гистеросальпингография, флебография);

• эндоскопические (лапаро-, кульдо-, гистеро-, кольпоцервикоскопии);

• вакуум-аспирация, вакуум-кюретаж, выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием эндометрия.

5. Консервативные и хирургические методы лечения

При лечении больных миомой матки используют консервативное воздействие, хирургическое лечение или сочетание обоих методов.

При консервативном лечении используются разнообразные классы лекарственных соединений, оказывающих воздействие на различные уровни регуляции репродуктивной системы женщины начиная от гормонально-чувствительной ткани органа-мишени до гипоталамических центров.

Схемы лечения зависят от возраста, локализации и величины миомы матки. У женщин репродуктивного возраста – гестагены (норколут, дюфастон, провера, утрожестан) с 5 по 25 день менструального цикла.

Агонисты гонадолиберина (золадекс, диферелин, бусерелин) у женщин репродуктивного возраста могут быть использованы при органосохраняющих операциях в случаях значительных размеров опухоли в качестве временной меры для облегчения технических условий операции, уменьшения величины интраоперационной кровопотери и профилактики послеоперационных рецидивов миомы в течение 4 – 6 мес.

У женщин позднего репродуктивного и переменопаузального возраста используются:

• гестагены по контрацептивной схеме с 5 по 25 день менструального цикла.

• блокаторы секреции гонадотропинов: гестринон – 2,5 мг 2 раза в день в течение 6 – 9 мес., данавал 400мг 6 мес., депо-провера 50 мг в день 6 – 9 мес.

• агонисты гонадолиберинов: золадекс, диферелин 3,6 мг 1 раз в 4 недели, бусерелин 0,9 мг в день эндоназально,

• антиэстрогены: нольвадекс 10 – 20 мг ежедневно 6 мес.,

• андрогены: метиландростендиол 25 мг 2 раза в день с 10 по 20 день цикла 3 – 4 цикла, сустанон – 250 по 1 мг 1 раз в мес. 3 – 4 месяца.

Сравнительно недавно появился новый метод лечения больших миом матки – эмболизация маточных артерий – в качестве самостоятельного метода лечения.

Показания: - любые размеры миоматозных узлов.

Противопоказания: - почечная недостаточность,

- воспалительный процесс в органах малого таза,

- венозно-артериальную мальформацию,

- васкулиты,

- аллергия на контрастное вещество

- неуправляемые коагулопатии

- миомы матки на ножке

- подозрение на злокачественный процесс в гениталиях.

Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции бедренных артерий по стандартной методике Сельдингера. Далее производится ангиография, целью которой является определение расположения маточных артерий. После этого катетер проводится в левую маточную артерию, при этом конец катетера должен располагаться наиболее дистально в маточной артерии. Следующим этапом под флюороскопическим контролем в маточные артерии медленно вводятся частички поливинил алкоголя. Двигаясь с током крови, эти частички заклинивают просвет сосудов миомы.

После эмболизации левой маточной артерии катетер перемещается в правую, и процедура повторяется. После эмболизации кровоток по тонким и извилисным сосудам миомы прекращается, нормальные миометральные ветви маточных артерий остаются проходимями. В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозный узел – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение. В целом эмболизация маточных артерий является микроинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки.

Осложнения: - аллергические осложнения

- местные осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией бедренной

артерии,

- аменорея,

- некроз матки.