Ауру тарихының эксперттік бағасының үлгісі

1.Анамнез жинау:

А) бұл диагноз бойынша барлық сұрақтар қойылмаған, шағымдары нақтыланбаған: яғни ауру синдромының толық сипаты берілмеген – локализация, ұзақтығы, нитроглицериннің эффектісі, аурудың сипаты мен айқындылығы, олардың пайда болуын тудыратын факторлар, иррадиация; ангинозды ұстама қай сағатта пайда болды және ауруханаға ұстама басталған уақыттан бастап қашан жеткізілді, қандай симптомдар мен синдромдармен бірге өтеді, науқас үйде қандай дәрі-дәрмектерді қабылдаған және олардың оң әсері болды ма (нитраттар, анальгетиктер т.б.);

Б) бұрын ЭКГ жасалды ма, ишемиялық типті өзгерістер ЭКГ-да болды ма, жүректің ишемиялық ауруы бойынша «Д» есепте тұра ма, медициналық мекемелерге осы себеппен жедел немесе жоспарлы түрде қаралды ма; диагнозды нақтылауда қандай зерттеулер (қанның липидті спектрін анықтау, күштеме сынамалары, ЭХОКГ, коронарография) жүргізілді және олардың қорытындысы қандай.

В) атеросклероз бен қант диабеті бойынша тұқым құалаушылық, туыстарының арасында жастарда кенет өлім болған жағдайлар, темекінің санын көрсете отырып бұл зиянды әдет туралы сұрақтар берілмеген

2. Физикальді мәліметтер:

Науқастың толық қарауы және оның тәртіппен баяндауы жоқ (дене құрылысы, емдәм, атеросклероздың визуальді көріністерінің, дене салмағының индексінің көрсеткішінің, шеткі қанайналым бұзылысының белгілерінің: бозаруы, цианоз, акроцианоз жоқ болуы; өкпенің салыстырмалы перкуссия мәліметтерінің; іш пен бауырдың консистенциясы мен өлшемдері бар пальпация мен перкуссиясының толық сипаттамасының жоқ болуы: тығыздығы, эластикалығы, ауру сезімі, жүрек ұшы, шекаралары, пульс жайында мәліметтің болмауы); буындар жағдайы сипатталынбаған; бел аймағының ұрғылау симптомы анықталынбаған, зәр шығаруы қандай; ісінудің болуы, үлкен дәреттің сипаттамасы.

3. Болжама диагнозды негіздеу:

Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.

4. Бақылау күнделіктері, сатылы эпикриздер

Күнделіктегі жазу бойынша науқастың жағдайының толық динамикасын бақылау қиын, физикалық активтілігінің деңгейін бағалау арқылы жүргізілген емнің эффективтілігі көрсетілмейді, лабораторлы – құралды зерттеулер туралы мәліметтің аз болуы.

5. Емдік-диагностикалық процессті бақылау.

Тәжірибесі мол дәрігердің уақытында шақырылмауы және консультация жазбасының болмауы.

6. Клиникалық диагнозды негіздеу.

Үш тәуіліктен кейін жедел коронарлы синдром белгілі клиникалық диагнозбен (мысалы, үдемелі стенокардия немесе миокардтың жедел инфарктісі) айқындалуы керектігіне қарамастан негіздеуге ЖКС көрсетіледі, бұл үлкен қате. Қосымша патология көрсетілмеген.

7. Емі.

Жалпықабылданған стандарттарға емі толық сәйкес келмейді, басым препараттар – женериктер, антиангинальді, антиагрегантты әсері бар препараттардың барлық топтары жоқ. Тромболитиктер жоқ. Төменмолекулярлы гепаринді қолданудың түрі мен фармакологиялық әсерін түсінбеген жағдайлар анықталған. Емдік тағайындаулардың уақытында орындалмауы, адекватты бақылаудың болмауы кездеседі.

Шығарыс эпикризі

Қосымша диагноздың детализациясы жоқ, жүргізілген емнің эффективтілігінің бағалауы жоқ, ұсыныстары қысқа.

Қорытынды:

Диагностикалық сатысы толық және уақытында жүргізілмеді, ол жедел коронарлы синдромның үлкеношақты миокард инфарктісіне өтуіне әкелді.

Дәрігердің қателігі:

ЖКС ағымы мен нәтижесі туралы жеткіліксіз білуі, ЖКС диагностикасы бойынша білімі жоқ.

Шешу жолдары – ЖКС бар науқастардың жүргізу тактикасын және диагностикалық алгоритмін үйрету.

Диагностикалық ресурстардық жоқ болуы:

Миокард некрозының биомаркерлері - тропониндер I және/немесе T, КФК, миоглобин – деңгейін анықтауға мүмкіндіктің болмауы.

Шешу жолдары: клиникалық лабораториялар, реанимация және интенсивті терапия бөлімшесінің, қабылдау бөлімшесінің миокард инфарктісінің маркерлерінің экспресс диагностикасы бойынша реактивтерімен қамтамасыз етілуі.

ИӨЖ бағалау парағы: Бір нозология бойынша медициналық көмектің сапасының мақсатты экспертизасы (МКСМЭ)

		20	15	10	5
1	Проблемада жинақталған	Ситуацияны анық түсінеді, зерттеу мақсаты нақты тұжырымдалған	Проблема жайында түсінігі бар, бірақ негізгісіне әсер етпейтін кішігірім қателіктер анықталынады	Маңызды моменттер жіберіледі, олардың маңыздылығын нақты ситуацияда түсінбейді	Алдына қойылған мақсатты түсіне алмады
2	Реттілігі мен логикалығы	Нақты клиникалық жағдайдың ауру ағымы түсіндіріліп, барлық проблема мен сұрақтар ретімен баяндалды	Негізгі проблемалар анықталынды, бірақ ретімен баяндалынбады	Негізгі проблеманы түсінуге болады, бірақ анализ ретсіз және логикасыз	Ретсіз және логикасыз баяндалуы
3	Ауру тарихының біріншілік анализінің толық және дұрыс болуы	Нақты клиникалық жағдайды және білімінде өз пробелдерінің болуының түсінумен жасалған толық, терең анализ	Білімінің жеткіліксіздігін көрсететін қателіктері бар адекватты анализ	Проблеманы жеткілікті түсінбеген, зерттеу мен емінің анализі толық емес, ауру болжамын түсінбейді	Беткейлі анализ
4	Жүргізілген анализдің эффективтілігі - проблемалардың анықталуы	Барлық негізгі мен қосымша проблемалар анықталынған, анализ диагностика, емдеу және мүмкін болатын проблемалардың критерийлерін түсінумен жасалынған, аурудың қорытындысын болжайды	Нақты проблемды парақ құрастырылған, бірақ аурудың ағымы мен қорытындысына әсер ететін барлық проблемалар көрсетілмеген	Үлкен пробелдері бар проблемды парақ құрастырылған, аурудың ағымы мен қорытындысына мүмкін әсер ететін проблемалар көрсетілмеген	Негізгі мен қосымша проблемалар анықталынбаған, нақты жоспары жоқ, процессті түсінбеген
5	Шешу жолдарын анықтау	Анықталған проблемалардың шешу жолдары логикалық, рациональді және қолданылмалы	Проблемаларды шешу жолдары туралы түсінігі бар, бірақ нақты айқын емес	Проблемаларды шешу жолдары анықталынбаған, тек жалпы ұсыныстары бар	Негізгі проблеманың шешу мақсатын және жолын түсінбеген

30 беттің 30 беті