3. Электронная микроскопия

- Базальные мембраны: утолщение, слоистость

- Мезангиальный матрикс: расширение

- Электронно-плотные депозиты: субэндотелиальные, интрамембранозные, субэпителиальные, мезангиальные

- Подоциты: сглаживание ножек

- Другое: тубулоретикулярные структуры, фибриллы и др.

Оценка результатов исследования почечного биоптата

Световая микроскопия играет главную роль в оценке основных структурных элементов – клубочков, сосудов и тубулоинтерстиция. Для взаимопонимания между клиницистами и патологоанатомами важно знание обеими сторонами следующих определений, используемых при описании морфологических изменений (Дж. Михач, Х.Холдер, 2010):

Диффузный: патологические изменения, затрагивающие более 50% клубочков.

Фокальный: патологические изменения, затрагивающие менее 50% клубочков.

Глобальный: изменение, поражающее более половины клубочка (клубочковых петель, пространства капсулы Боумена).

Сегментарный: изменение, ограниченное менее чем половиной клубочка (сегментов, долек).

Экссудация: лейкоциты в капиллярных петлях наряду с выходом плазмы или фибрина в полость капсулы.

Гиперцеллюлярность: эндокапиллярная многоклеточность связана со скоплением белых клеток крови в капиллярных петлях и/или пролиферацией мезангиальных клеток; экстракапиллярная многоклеточность связана с пролиферацией клеток париетального эпителия или проникновением лейкоцитов из капиллярных петель в перигломерулярные ткани.

Пролиферация: местное увеличение числа присущих клеток, т.е. мезангиальных, эндотелиальных или эпителиальных (подоцитов или париетальных эпителиальных) клеток.

Клубочковый склероз: увеличение мезангиального матрикса (лучше называть мезангиальным склерозом, поскольку нет волокнистого коллагена).

Клубочковый фиброз: новообразование волокнистого коллагена, главным образом в мезангии.

Гиалин и фибриноид — чисто описательные термины, используемые в световой микроскопии: гиалин = стекловидно гладкий, не ассоциированный с воспалением; фибриноид = окрашивается как фибрин, чаще всего при воспалении.

Гиалин: гиалиновый материал в клубочках, артериолах и канальцевых клетках, состоит из иммуноглобулинов и/или компонентов комплемента.

Фибриноид: составные части плазмы, главным образом иммуноглобулины и компоненты комплемента с или без фибрин(оген)а, выявляется при воспалении и/или некрозе.

Полулуния: пролиферация пристеночных эпителиальных клеток (более 2-х слоев париетальных эпителиальных клеток). Скопление подоцитов, например, при коллабирующем варианте фокально-сегментарного гломерулосклероза, не называются полулуниями.

Синехия/адгезия: слияние капиллярной базальной мембраны с базальной мембраной капсулы Боумена, большей частью благодаря полулуниям при сегментарном склерозе.

Полное описание состояния клубочка – размеров, изменения в капиллярных петлях, мезангии, эндотелии, подоцитах, ГБМ, а также капсулы Боумена, требует использования комплекса световой и электронной микроскопии. Иммуногистологические исследования не заменят электронную микроскопию, и наоборот.

Со стороны канальцев могут определяться различные изменения: некроз, атрофия, расширение. Изменения канальцевого эпителия сопровождают все изменения в клубочках, интерстиции и сосудах. Наиболее важные изменения в интерстиции – отек, фиброз и воспалительная инфильтрация.

Постановка морфологического диагноза, определяющего тактику лечения, требует большой ответственности и использования всех современных методов исследования, а также сопоставления полученных находок с клиническими данными у каждого конкретного больного. Основные типы ГН, выявляемые при биопсии почек, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Морфологические типы гломерулонефритов

• Болезнь минимальных изменений (БМИ-нефротический синдром с минимальными изменениями)

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз-ФСГС

• Мезангиопролиферативный ГН: с депозитами IgA и без них (IgA-НП)

• Мембранопролиферативный ГН (МПГН)

• Болезнь плотных депозитов (БПД)

• Диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН

• Экстракапиллярный (полулунный) пролиферативный ГН (ЭКГН)

• Мембранозная НП

Существуют и другие варианты ГЗ (ТМА, амилоидоз, наследственный нефрит)

Такие заболевания, как синдром Альпорта, а также описываемые в последнее время типы ГН-иммунотактоидная гломерулопатия и фибриллярный ГН, можно надежно диагностировать только с помощью ЭМ. Для диагностики lgA-нефропатии и окончательной диагностики многих первичных и вторичных ГН, необходимы ИГХ или ИФ исследования. Стандартная панель антител должна включать lgA, IgM, IgG, компоненты комплемента: C1q, C3, C5-9 и фибрин. Для постановки диагноза других заболеваний (амилоидоз, поражение почек при лимфопролиферативных заболеваниях, исследование трансплантанта) требуются дополнительные реагенты для ИГХ (табл.2)