5.3 Поражение почек при криоглобулинемических васкулитах

Криоглобулины – это иммуноглобулины (ИГ), которые выпадают в осадок при температуре ниже 37°С и растворяются при нагревании. Они появляются в крови при разных заболеваниях. Отличаются 3 типа, в зависимости от состава ИГ: криоглобулины 1 типа состоят из моноклональных белков IgG или IgМ, выявляются у пациентов с плазмацитарными заболеваниями – миелома, лимфома, макроглобулинемия Вальденстрома; криоглобулины 2 и 3 типов называются смешанными, так как в их составе имеются два вида Ig – моноклональный IgМ и поликлональный IgG при 2 типе, поликлональные IgМ и IgG при 3 типе. Примерно у трети пациентов с криоглобулинемией (в основном 2 типа) устанавливают так называемую «эссенциальную смешанную криоглобулинемию» с типичной картиной системного васкулита, симптомы у которых связаны с наличием этих белков. У больных с эссенциальной смешанной криоглобулинемией, как правило, поражаются клубочки.

Этиология и патогенез смешанной криоглобулинемии. Термин «эссенциальный» является условным. В настоящее время показана роль вирусных инфекций, в первую очередь, инфекции ВГС. 2 тип криоглобулинемии (КГЕ) часто ассоциируется с инфекцией ВГС или аутоиммунными заболеваниями. Вследствие действия инфекции ВГС В-лимфоциты становятся резистентными к апоптозу и повышается продукция аутоантител. Моноклональные аутоантитела IgМ представляют собой ревматоидный фактор и взаимодействуют с Fc-фрагментами других ИГ. В результате происходит образование криоглобулинов 2 типа. Происходит отложение криоглобулинов в стенке мелких сосудов, в том числе и в капиллярах клубочков. Чаще и тяжелее поражаются почки при 2 типе криоглобулинов. В отличие от 3 типа, когда почечные проявления неспецифичны, при 2 типе криоглобулинемии развивается особый вариант ГН – криоглобулинемический. У пациентов КГЕ 3 типа находят низкие концентрации криоглобулинов. Они также выявляются в ассоциации с ВГС или аутоиммунными заболеваниями. Предполагается, что 3 тип КГЕ со временем эволюционирует во 2 тип с ВГС.

Морфология. Выявляются диффузные пролиферативные изменения в клубочках. КГЕ-нефрит является вариантом МПГН 1 типа, ассоциированного исключительно со 2 типом смешанной КГЕ. Он имеет некоторые отличительные признаки: при СМ и ЭМ подтверждается наличие крупных организованных депозитов в просвете капилляров или субэндотелиально. При ИФ обнаруживаются Ig G, C3 (внутрисосудистый тормб), депозиты в мезангии. В большинстве случаев имеются депозиты С3. Двухконтурность ГБМ при криоглобулинемическом МПГН более выражена, чем при идиопатическом МПГН 1 типа.

Клиническая картина. Описаны многочисленные внепочечные проявления криоглобулинемического васкулита, в том числе артралгии, пальпируемая пурпура на коже нижних конечностей, иногда с изъязвлениями, синдром Рейно, периферическая полинейропатия. Возможны проявления абдоминального синдрома, гепатоспленомегалия. Из внутренних органов чаще всего поражаются почки (35-50% пациентов), как правило, развивается ГН. Признаки поражения почек при смешанной КГЕ обычно проявляются достаточно поздно, спустя несколько месяцев или лет после появления первых симптомов. В редких случаях развитие ГН может опережать другие проявления васкулита. ГН проявляется протеинурией, гематурией, иногда НС. Возможен дебют с БПГН. У пациентов с криоглобулинемическим ГН отмечается раннее наступления АГ тяжелой степени.

Диагноз. Диагноз основывается на:

• типичных изменениях при СМ, ИФ, ЭМ почечного биоптата

• явных нарушениях в системе комплемента снижение С4, С1q, при нормальном уровне С3 в крови

• наличии КГ в сыворотке крови

• наличии маркеров ВГС (антитела и РНК), которое имеет большое диагностическое значение.