3.4.2 Болезнь плотных депозитов
Болезнь плотных депозитов, выведенная из группы МПГН, является ярким представителем С3-гломерулопатий. БПД – это редкое заболевание, встречающееся преимущественно встречается в детском и юношеском возрастах, независимо от пола. С3-гломерулопатии – это группа заболеваний, характеризующихся отложением исключительно С3 фракции комплемента в клубочках (без иммуноглобулинов), что отражает нарушения регуляции системы комплемента.
При световой микроскопии необязательно обнаружение пролиферации, достаточно наличие утолщения и мезангиальная интерпозиция двойных контуров. При ЭМ картина кардинально отличается от таковой при МПГН I типа. В толще ГБМ отмечается наличие диффузных электронноплотных депозитов по типу шнуров. ГБМ становится толстой с черным центральным слоем (плотная пластинка). С течением болезни клубочки склерозируются. В тубулоинтерстициальном пространстве могут обнаруживаться атрофия канальцев, фиброз и воспалительные инфильтраты. В отдельных случаях также имеются экстракапиллярные полулуния.
Рисунок 12. Девочка А., 13 лет, хронический нефритический синдром.
Болезнь плотных депозитов
Массивные электронноплотные депозиты комплемента СЗ в толще ГБМ. Электронная микроскопия.
Патогенез. БПД развивается вследствие нарушения регуляции системы комплемента. При этом происходит избыточная активация С3 из-за нарушения активности С3-конвертазы. Активность С3-конвертации регулируется С3-нефритическим фактором (НФ), являющимся, по сути, аутоантителом IgG с одной стороны и фактором Н с другой. Последний способствует разрушению С3-конвертазы. Присутствие НФ и/или дефицит фактора Н (мутация гена, наличие антител) ведут к бесконтрольной активации комплемента по альтернативному пути, с недостаточной его инактивацией. У большинства пациентов с БПД мутаций гена, кодирующего фактор Н, может не быть, но минимальные отклонения в концентрации фактора Н могут привести к развитию заболевания. Причины формирования плотных депозитов неясны. НФ обнаруживаются у 55% взрослых и 80% детей с БПД. В то время как атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС) часто наблюдается у людей с дефицитом или нарушением функции фактора Н, такая связь редко имеет место при БПД. Наблюдения свидетельствуют в пользу гипотезы того, что в патогенезе БПД необходимо наличие метаболитов С3 в результате протеолитического разрушения, которые откладываются в ГБМ. До сих пор непонятно, почему у некоторых пациентов с нерегулируемой активацией комплемента по альтернативному пути развивается БПД, а у других – атипичный ГУС и другие гломерулярные заболевания.
Клиническая картина. В дебюте БПД клинически не отличается от МПГН I типа. Примерно в половине случаев заболеванию предшествует ОРИ или вакцинация. Всегда имеет место микрогематурия, протеинурия. НС в дебюте заболевания может быть в половине случаев, ассоциируясь с плохим прогнозом. Прогрессирование до тПН через 10 лет наступает у половины пациентов. У одной пятой пациентов заболевание в начале сопровождается макрогематурией. Иногда имеет место быстропрогрессирующе течение, у некоторых пациентов заболевание претерпевает периоды затишья, однако гипокомплементемия сохраняется всегда. Утяжеление заболевания происходит на фоне инфекций. Помимо поражения почек имеет место комплемент-зависимое поражение других органов (глаза, селезенка, жировая ткань). В базальной мембране сетчатки глаза или синусоидах селезенки, которые как и ГБМ омываются плазмой крови, формируются плотные депозиты. У пациентов БПД нередко обнаруживается парциальная липодистрофия.
Диагноз. Предположить наличие БПД можно на основании НиС, НС, гематурии и протеинурии, персистирующем снижении уровня С3 в крови, наличии экстраренальных признаков нарушения регуляции системы комплемента. Тем не менее, диагноз БПД – морфологический, то есть требует проведения биопсии почки и морфологических исследований с включением ЭМ. У пациента и членов семьи проводятся определение концентрации активности фактора Н и др., но только после гистологического подтверждения диагноза.
Лечение. Лечение включает нефропротективную терапию. При дефиците фактора Н эффективным может быть его возмещение трансфузией свежезамороженной плазмы. Наличие НФ является показанием для плазмафереза. Иммуносупрессивная терапия (ГКС, ИКН, ММФ) обычно неэффективна, за исключением пульс-терапии МП при сочетании БПД с экстракапиллярной пролиферацией и быстропрогрессирующим течением. Проводится изучение эффективности анти-CD20 антител (ритуксимаб), анти-CD57 антител (экулизумаб). В течение 10 лет у большинства пациентов, включая детей, развивается тПН. Почти в 100% случаев после трансплантации почки БПД возвращается в трансплантате почки.