Метод витальной ампутации

Сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах пос­ле удаления коронковой пульпы называется "методом витальной ампутации". Метод основан на способности корневой пульпы к ре­паративным процессам.

Показания к методу витальной ампутации:

67. острый очаговый пульпит;

68. случайное обнажение пульпы;

69. хронический фиброзный пульпит при электровозбудимости пульпы до 40 мкА [Дмитриева Л.А.];

70. зуб с несформированными корнями.

Этот метод применяется в многокорневых зубах, где четко вы­ражена граница между коронковой и корневой пульпой, при здоро­вом периодонте и пародонте у здоровых молодых людей.

Под инфильтрационной или проводниковой анестезией, соблю­дая правила асептики и антисептики, препарируют кариозную по­лость, раскрывают полость зуба. Острым экскаватором или колесо­видным бором проводят ампутацию коронковой пульпы (рана дол­жна быть резаная, а не размозженная). Полость зуба промывают теп­лыми нераздражающими антисептиками (10% раствором димекси- да, 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором йодинола, 0,5% ра­створом перекиси водорода, 0,5% раствором этония, 3% раствором гипохлорида натрия) или 0,5% раствором новокаина. Кровотечение из устьев каналов останавливают 5% раствором аминокапроновой кислоты, 0,5—1% раствором перекиси водорода, раствором адрена­

лина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстрик­тором или методом электрокоагуляции.

Полость зуба высушивают ватным тампоном или струей отра­женного теплого воздуха (эфир не применяют). На устья каналов без давления накладывают одну из лечебных паст, используемых при полном сохранении пульпы. На пасту накладывают водный ден­тин, затем фосфат-цемент или стеклоиономерный цемент. Для по­стоянной пломбы выбирают надежные пломбировочные материа­лы. При соблюдении всех правил витальной ампутации, асептики и антисептики лечение завершается благополучно. На поверхности ампутационной раны образуется соединительнотканная капсула или дентинный мостик, позволяющие сохранить корневую пульпу в жиз­неспособном состоянии.

Пациент ставится на диспансерный учет. При отсутствии жа­лоб необходимо провести ЭОД через 1,6, 12 месяцев, чтобы убе­диться, что корневая пульпа не погибла. При необходимости про­водится рентгенография в области данного зуба для определения состояния периодонта.

Существует метод глубокой витальной ампутации. Он прово­дится по вышеизложенной методике, но удаляется не только корон­ковая пульпа, но и частично корневая (на разном уровне длины ка­нала). Целью этого метода является частичное сохранение корне­вой пульпы (например, в зубе с ^сформированными корнями).

Хирургические методы лечения пульпита

Метод витальной экстирпации

Метод витальной экстирпации основан на удалении всей пуль­пы под обезболиванием без предварительного наложения мышья­ковистой пасты.

Достоинства метода:

отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта пре­паратов мышьяка;

лечение проводится в один сеанс;

безболезненность манипуляций в зубе.

Недостатки метода:

риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость

анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введение

и др-);

кровотечение из канала, которое может возникнуть во время отрыва сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта;

отсутствие реакции со стороны пациента во время эндодонти­ческих манипуляций;

возникновение болей при накусывании в результате образова­ния гематомы в периапикальной области или выведения пломби­ровочного материала за верхушку корня.

Метод показан при всех формах пульпита, особенно при ганг­ренозном и гипертрофическом, когда мышьяковистую пасту исполь­зовать противопоказано. После анестезии проводят препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутацию коронковой пульпы, расшире­ние устьев корневых каналов и экстирпацию корневой пульпы.

Кровотечение из корневого канала бывает при неполном уда­лении корневой пульпы или травме периодонта. После тщательной экстирпации кровотечение из периодонта можно остановить с по­мощью диатермокоагуляции, тугими сухими ватными турундами или химическими средствами, такими как 3% раствор перекиси во­дорода, капрофер, аминокапроновая кислота, 0,1% раствор адрена­лина и другие специальные кровоостанавливающие жидкости.

Далее проводится инструментальная обработка каналов. Узкие каналы расширяют на 2—3 размера дрильбора, выравнивают их стен­ки, каналу придают конусовидную форму. Этот этап проводится параллельно с обработкой каналов препаратами, содержащими ЭДТА, которые помогают расширить канал и его обезжирить. К ним относятся:

71. Verifix (фирма Spad);

72. Largal ultra (фирма Septodont);

73. Canal plus (фирма Septodont);

74. 20% раствор ЭДТА.

Вся работа эндодонтическими инструментами проводится при­стеночно, желательно под контролем рентгена.

Для медикаментозной обработки каналов в настоящее время широко используют 3—5% раствор гипохлорида натрия и любые другие антисептики, не раздражающие ткани периодонта.

Каналы высушивают с помощью Styptic, Netispad, сухими ват­ными турундами или бумажными штифтами и пломбируют до фи­зиологической верхушки пастами или гуттаперчей (рис. 29,30). При лечении гангренозного пульпита предпочтение отдают пастам, об­ладающим антисептическими свойствами. При лечении гипертро­фического пульпита пломбирование каналов нельзя откладывать на второе посещение, так как вновь разрастаются болезненные и кро­воточащие грануляции.

Для пломбирования каналов используют следующие материа­лы:

1) пасты, содержащие эвгенол: эвгедент, эвгецент-В, эвгецент-П (АО ВладМиВа), Endobtur, Endometpasone (фирма Septodont), цинк-эвгеноловая паста;

Рис. 29. Топография верхушки корня зуба (физиологи­ческий и анатомический уровни):

1 — цемент корня, 2 — дентин, 3 — корневой канал, 4 — физиологическая верхушка, 5 — анатомическая верхушка

75. пасты с гидроокисью кальция: Biocalex (фирма SPAD);

76. пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: АН-26, AH-Plus;

77. материалы на основе резорцин-формалина: резорцин-фор- малиновая паста, Forfenan (фирма Septodont), резодент (АО Влад- МиВа);

78. гуттаперча, термафил (фирма Dentsply).

После пломбирования каналов необходимо сделать конт­рольную рентгенографию, чтобы убедиться, что каналы запломби­рованы на всем протяжении.

Метод девитальной экстирпации

Метод девитальной экстирпации основан на удалении всей пульпы после ее некротизации и проводится в два посещения.

Показаниями к этому методу являются пульпиты, которые не­возможно вылечить витальными методами в силу объективных при­чин (отсутствие показаний и наличие противопоказаний, например, непереносимость антисептиков, плохо проходимые каналы из-за их разветвленности, большой кривизны и т.д.).

Для некротизации пульпы используют препараты мышьякови­стого ангидрида и параформальдегид. В первое посещение после некрэктомии кариозной полости один из этих препаратов наклады­вается на вскрытый рог пульпы под повязку.

При использовании мышьяковистой пасты происходит гибель пульпы, уплотнение и денатурация белка с последующим наруше­нием тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточ­ных ферментных систем, тиоловых, аминных и карбоксильных групп.

В состав пасты входят следующие компоненты:

79. антисептики (например, тимол, эвгенол);

80. обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.);

81. мышьяковистая кислота;

82. вяжущие средства.

Пример прописи мышьяковистой пасты:

Rp: Acidi arsenicosi 3,0 Thymoli

Cocaini hydrochloridi ana 0,5 Misce fiat pasta.

D.S. Паста для некротизации пульпы (паста для стоматологического кабинета).

Такая паста после частичной некрэктомии накладывается на вскрытый рог пульпы на 24—48 часов в зависимости от групповой принадлежности зуба. Дозировка осуществляется на глаз, пример­ное количество пасты соответствует размеру головки шаровидного бора №1. У детей паста накладывается в таком же количестве, как и у взрослых. Сверху накладывается тампон, смоченный в анестети­ке и хорошо отжатый. Кариозная полость закрывается водным ден­тином. В связи с тем, что^ентин-паста (масляный дентин) затвер­девает в течение 2 -8 часов и возможна утечка мышьяковистой кис­лоты на десну, масляный дентин для изоляции не используется.

При нахождении мышьяковистой пасты в зубе более 48 часов возможно развитие острого верхушечного периодонтита (мышья­ковистого периодонтита), связанного с интоксикацией тканей пе­риодонта.

Существуют мышьяковистые пасты замедленного действия, которые можно накладывать на пульпу зуба на 1—2 недели.

Приводим пример прописи такой пасты:

Rp: Acidi arsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi caryophyllori q.s.

M.f. pasta.

D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.

Вместо мышьяковистой пасты можно использовать парафор­мальдегид (триоксиметален). Параформальдегид при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальде­гида, который вызывает обезвоживание, мумификацию пульпы. Пасту замешивают только на масле и вводят большое количество анестетика в ее состав. Присутствие воды в пасте должно быть ис­ключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превра­щается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит.

Для приготовления пасты используют порошок параформаль- дегида и кокаина в соотношении 2:1, который замешивают на звге- S ^ ноле или феноле. Паста наносится на вскрытый'рог пульпы после у частичной или полной некрэктомии на 7—14 дней в количестве, со- . / ответствующем величине головки шаровидного бора №9. Вместо кокаина можно использовать анестезин.

Пример прописи параформальдегидной пасты:

Rp: Paraformaldegidi 9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli q.s.

M.f. pasta.

DS. Для замедленной некротизации пульпы.

Во второе посещение удаляют временную пломбу и проводят раскрытие полости зуба (то есть снятие крыши пулыювой камеры).

Для этого кариозную полость расширяют, выводя ее минимум до середины жевательной поверхности на жевательной группе зубов, а во фронтальных зубах до середины небной или язычной поверх­ностей. Проникнув в полость зуба через перфорационное отверстие, бором снимают крышу пулыювой камеры, обеспечивая доступ к корневым каналам Работу в полости зуба необходимо проводить

под визуальным контролем (через зеркало), чтобы избежать пер­форации дна. Бор необходимо держать стоого по оси зуба для ис­ключения перфорации его стенок.

Ампутацию коронковой пульпы проводят острым бором или экскаватором.

После медикаментозной обработки полости зуба расширяют устья корневых каналов, чтобы придать им воронкообразную фор­му и облегчить их дальнейшее прохождение. Для этого используют удлиненные шаровидные боры небольших размеров или специаль­ные эндодонтические инструменты (Gates Clidden, Largo). Присту­пают к экстирпации пульпы. Эта и все последующие манипуляции должны проводиться при изоляции полости зуба от слюны. Экстир­пацию корневой пульпы проводят пульпоэкстрактором соответству­ющего диаметра, вводя его на всю глубину корневого канала по стен­ке в полуобороте и проворачивают 1—2 раза вокруг своей оси, на­кручивая на себя корневую пульпу. Выведя инструмент из канала, убеждаются в том, что пульпа вышла целиком.

Если пульпоэкстрактор входит очень туго, необходимо с помо­щью препаратов, содержащих ЭДТА (этилендиаминтетраацетат), и дрильбором расширить канал, а затем приступить к экстирпации. Это предотвратит облом пульпоэкстрактора в канале.

В хорошо проходимых каналах пульпа выходит единым тяжем (за исключением гангренозной пульпы). Во время повторного вве­дения эндодонтического инструмента боль не возникает. Если воз­никает кровотечение из канала (это возможно по двум причинам: неполное удаление пульпы и травма периодонта), следует пульпу удалить после диатермокоагуляции, а кровотечение остановить хи­мическими средствами (3% раствором перекиси водорода, капро- фером и др.).

После расширения каналов их медикаментозно обрабатывают 1% раствором йодинола, 3% раствором гипохлорида натрия, 30% раствором лизоцима, 10% раствором димексида, 3% раствором пе­рекиси водорода, 0,02% раствором фурацилина и др. Главным тре­бованием при проведении медикаментозной обработки каналов яв­ляется бережное отношение к тканям периодонта.

При невозможности прохождения каналов полностью с помо­щью эндодонтического инструментария используют химические методы расширения каналов 10—20% раствором ЭДТА. Этим ра-

твором можно обрабатывать проходимую часть канала на турунде и постепенно с помощью дрильбора углубляться в канал. Можно оставить тампон, смоченный раствором ЭДТА на устье канала под повязку на 24 часа. При этом надо избегать наложения этого препа­рата на дно полости в проекции би- или трифуркации корней, что может вызвать деминерализацию дентина в этой области и привес­ти к перфорации.

Действие препарата ЭДТА основано на вымывании солей каль­ция из дентина. После расширения корневых каналов необходимо провести их медикаментозную обработку 3% раствором гипохлори­да натрия, 1% раствором йодинола (кроме антисептической обра­ботки происходит нейтрализация мышьяковистой пасты в канале), 3% раствором перекиси водорода, 1—10% раствором димексида, 0,02% раствором фурацилина или другими нераздражающими пе­риодонт антисептиками.

После медикаментозной обработки корневые каналы обезжи­ривают и высушивают турундами или бумажными штифтами. Для обезжиривания используют импортные препараты: Styptic, Netispad, Verifix, Largal ultra и др.

Каналы пломбируют пастами или гуттаперчей (см. "Метод ви­тальной экстирпации", перечень паст) до верхушки под контролем рентгенограммы. I--'

Кариозную полость очищают от пломбировочного материала, обезжиривают, высушивают воздухом. На устья каналов, если они пломбировались пастой, а не гуттаперчей, накладывают водный ден­тин, затем стеклоиономерный цемент и ставят постоянную пломбу.

ПЕРИОДОНТИТ!!!!!!!

ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Патогистология верхушечного воспаления зависит от его формы.

Так, при остром серозном верхушечном периодонтите микро­скопически определяется выраженная воспалительная гиперемия, ин­фильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Местами видны скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозго­вых полостях наблюдается расширение сосудов.

При остром гнойном верхушечном периодонтите периодонт отечен, имеются отдельные кровоизлияния. Ткань периодонта про­питана экссудатом, ее волокна разрыхлены. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильт­ратов. В дальнейшем диффузный лейкоцитарный инфильтрат про­низывает всю толщу периодонта. Образуются небольшие абсцессы, которые сливаются между собой. Таким образом, возникает гнойный очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилега­ющей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасыва­ния, а в костномозговой ткани — гиперемия и инфильтрация.

При хроническом фиброзном периодонтите верхушечный пе­риодонт представлен грубоволокнистой тканью, бедной клетками. Ха­рактерная для периодонта ориентация волокон нарушена. Местами определяются явления рассеянной мелкоклеточной инфильтрации. Изредка обнаруживаются очаги резорбции цемента, более часто — участки рассасывания лунки, которые заполнены волокнистой тка­нью.

При хроническом гранулирующем периодонтите верхушеч­ный периодонт замещен грануляционной тканью, в которой преоб­ладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты, нередко с признаками жирового перерождения. Всегда выражена де­струкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован цемент и даже дентин верхушечной части корня. При обострениях преобладают лейкоциты (нейтрофильные), резорбируется костная ткань, и процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем на надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани.При хроническом гранулематозном периодонтите очаг грану­ляционной ткани различной степени зрелости ограничен плотной со­единительнотканной оболочкой. Это — гранулема, имеющая округ­лую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Микро­скопически обнаруживается ткань, пронизанная множеством капил­ляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами, а также полиморфно-ядерными лейкоцитами. При нагноении преобладают лейкоциты. Оболочка гранулемы представлена плотной соединитель­ной тканью, волокна которой расположены концентрически и обра­зуют плотную капсулу. На участках корня, соприкасающихся с кап­сулой, так же как и при гранулирующем периодонтите, обнаружива­ются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процес­сом нередко отмечается новообразование цемента, а иногда — отло­жение избыточного цемента (гиперцементоз).

В зависимости от строения различают гранулемы: простые, со­стоящие из элементов соединительной ткани (встречаются в 10% слу­чаев); эпителиальные, в которых между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия (диагностируются в 90% случаев), и кистовидные, содержащие полость, выстланную эпителием. Кисте­видные гранулемы могут привести к развитию околокорневой кис­ты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практике терапевтической стоматологии за основу принята клиническая классификация периодонтита, позволяющая характери­зовать степень повреждения периодонтальных тканей.

Классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987)

83. Острый верхушечный периодонтит:

46. фаза интоксикации,

47. фаза экссудации: а) серозная; б) гнойная.

84. Хронический верхушечный периодонтит:

22. хронический верхушечный фиброзный периодонтит,

23. хронический верхушечный гранулирующий периодонтит,

24. хронический верхушечный гранулематозный периодонтит. Ш.Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:

• хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения,

• хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в ста­дии обострения,

• хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в ста­дии обострения.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Острый верхушечный периодонтит

Основным симптомом острого верхушечного периодонтита яв­ляется постоянная локализованная боль. Характер боли и ее выра­женность, как и другие признаки течения заболевания, имеющие местные и общие проявления, зависят от накопления в области вер­хушки корня экссудата серозного или гнойного.

Клинические проявления обусловлены фазой течения острого воспаления периодонта. Выделяют две основные фазы.

Фаза интоксикации. Для этой стадии характерны жалобы боль­ного на постоянную локализованную боль различной интенсивнос­ти, усиливающуюся при накусывании и прикосновении к зубу. Боль­ной всегда точно определяет пораженный зуб.

Объективно: лицо симметрично, открывание рта свобод­ное. Слизистая оболочка в области пораженного зуба бледно-розово­го цвета. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется кариозная по­лость или постоянная пломба, перкуссия слабо болезненна, т.е. про­являются признаки повышенной чувствительности периодонта.

Фаза экссудации. В этой стадии выраженность симптомов вос­паления зависит от характера экссудата. Жалобы больного на непре­рывную боль, которая может держаться на одном уровне или усили­ваться. Больной точно указывает на пораженный зуб, чувство “вы­росшего” зуба, болезненность при накусывании или даже легком при­косновении к зубу.

Объекти вно: перкуссия болезненна в вертикальном направ­лении, а затем и в горизонтальном. Зуб подвижен, в цвете не изме­нен. Часто коронка зуба интактна, а при наличии кариозной полости зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненно. По­лость зуба обычно не вскрыта, а при вскрытии ее (в полости зуба и корневых каналах) наблюдается полный некротический распад пуль­

Дифференциальная диагностика. Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следу­ющими заболеваниями: острым диффузным пульпитом, обострив­шимся хроническим гангренозным пульпитом, обострившимся хро­ническим верхушечным периодонтитом, острым одонтогенным ос­теомиелитом челюсти, нагноившейся околокорневой кистой челюс­ти, периоститом, локальной формой пародонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушеч­ным периодонтитом в фазе экссудации.

85. От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером боли — возникающая без видимых причин, ночная, приступообразная, с короткими ремис­сиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры. В случаях острого диффузного гнойного пульпита выражена боль от горячего, успокаивающаяся от холодного. В 95% случаев — наличие глубокой кариозной полости, с резко болезненным, особенно в од­ной точке, дном. ЭОД определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30—40 мкА. Перкуссия при остром диффузном пульпите может быть болезненной, пальпация по переходной складке всегда безболезненная, зуб подвижен.

86. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хрони­ческим гангренозным пульпитом в стадии обострения.

Общие признаки:

а) боль при накусывании, в покое;

б) иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны;

в) возможен положительный симптом вазопареза;

г) иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеваниями пародонта, длительностью патологическо­го процесса.

Различия:

а) цвет зуба — дисколорит эмали при обострении хронического гангренозного пульпита;

б) рентгенологические данные — расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обо­стрении хронического гангренозного пульпита; отсутствие измене­

ний верхушечного периодонта при остром верхушечном периодон­тите;

в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезнен­ное при остром верхушечном периодонтите;

г) болевая реакция на температурные раздражители при пульпите.