Техника пломбирования корневых каналов гуттаперчей

1. Латеральная конденсация бета-гуттаперчей.

Целью метода является трехмерное плотное заполнение корне­вого канала неразмягченной гуттаперчей.

Подбирают основной гуттаперчевый конус того же размера, что и мастер-файл. Он должен входить в канал на всю рабочую длину и заклиниваться в области верхушечного отверстия (как пробка в бу­тылке).

Делают рентгеновский снимок и при необходимости корректи­руют длину и размер штифта.

После высушивания канала с помощью каналонаполнителя вво­дят небольшое количество пломбировочного материала и распреде­ляют его по стенкам. Затем вводят до упора подобранный ранее гут­таперчевый штифт, который смазан тем же пломбировочным мате­риалом.

Между стенкой канала корня зуба и штифтом, отклоняя его в сто­рону, вводят спредер на глубину, которая соответствует рабочей дли­не мастер-файла. Таким образом создается место для вспомогатель­ных гуттаперчевых штифтов.

После извлечения спредера в незаполненное пространство кана­ла помещают два гуттаперчевых штифта также с небольшим количе­ством промбировочного материала.

уроцедуру повторяют до того момента, когда спредер практи- яескЯ уже нельзя ввести в пломбируемый канал.

Используя данную технику пломбирования, необходимо помнить (^возможности вертикального перелома корня зуба.

Концы гуттаперчевых штифтов, выступающих из устья канала, ^рбЗДОТ горячим инструментом (экскаватором, гладилкой, электро- крагулятором).

131. Латеральная и вертикальная конденсация с предварительным размягчением гуттаперчи.

Чаще всего для этой цели применяется хлороформ, в котором слегка размачивают гуттаперчевый конус. В канал с помощью кана- лонаполнителя вводят небольшое количество герметика и распреде­ляют его по стенкам корневого канала, затем поочередно помещают подготовленные гуттаперчевые штифты с последующей их тщатель­ной латеральной и вертикальной конденсацией (с помощью спреде­ров и плагеров). Однако есть опасность усадки гуттаперчи и разгер­метизации канала в области верхушки.

132. Пломбирование одиночным конусом.

Предусматривает полное рыхлое заполнение корневого канала любым из вышеперечисленных герметиков с последующим его уп­лотнением одиночным гуттаперчевым штифтом. Данный метод дает иаиболее неблагоприятные результаты и осложнения, связанные с разгерметизацией канала в области верхушки. Как одиночный гутта- церчевый конус, так и серебряные штифты не могут конденсироваться и трехмерно заполнять канал, следовательно, создаются предпосыл­ки к разгерметизации.

133. Пломбирование корневых каналов температурно-размягчен­ной гуттаперчей.

Предусматривает использование преимущественно альфа-гутта- псрчи, размягченной высокой температурой перед введением ее в корневой канал. Данный метод обеспечивает более высокий уровень герметизации корневого канала по сравнению с другими.

Заполняющая система (Квик-фил)

Система Квик-фил также использует гуттаперчу в альфа-фазе, которую наносят на титановый конденсор, вставляемый в угловой наконечник.

В канал вводят герметик. Обтуратор, извлеченный из печки, по­мещают в канал корня с небольшим давлением в верхушечном на­правлении на всю рабочую длину. После его стабилизации на дос­тигнутом уровне выступающую из канала избыточную часть стерж­ня отрезают либо бором (если использовался металлический стер­жень), либо разогретым докрасна над пламенем горелки инструмен­том (гладилкой). Излишки гуттаперчи утрамбовывают вокруг устья. Полость закрывают временной пломбой. Восстановление коронко­вой части зуба следует отложить до следующего посещения, чтобы не нарушить герметичность в области апикального отверстия.

Любая методика заполнения корневого канала предусматривает обязательный рентгенологический контроль за качеством обтура­ции.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ошибки и осложнения при лечении верхушечного периодонти­та можно сгруппировать с учетом периода их возникновения.

Ошибки при диагностике

Они связаны с дифференциальной диагностикой верхушечного периодонтита со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

Ошибки в период лечения

Перфорация стенки кариозной полости наблюдается при ее истончении вследствие неправильно выбранного бора для некрэкгомии, слишком высоких оборотов наконечника, неверно на­правленного давления.

В таких случаях производят соответствующее формирование и пломбирование кариозной полости.

Перфорация дна полости зуба возникает в результате незнания топографии.

В данном случае, если зуб многокорневой и представляет собой функциональную ценность, под проводниковым обезболиванием с помощью удлиненного конусовидного бора проводят коронорадику­лярную сепарацию путем рассечения зуба на 2 части в области би­фуркации, при необходимости кюретаж этой области. Затем пломбируют корневые (корневой) каналы. После вышеуказанных

манипуляций накладывают сначала повязку из водного дентина и проводят контрольную рентгенографию, во второе посещение ста­вят постоянную пломбу. Рекомендуется изготовление спаянных ис­кусственных коронок. При невозможности проведения данной опе­рации показано удаление зуба или гемисекция.

Перфорация стенки корня зуба чаще возникает при распломбировывании корневого канала, когда его ось не совпа­дает с осью эндоканального инструмента. Иногда перфорация стен­ки корневого канала происходит вблизи устья при попытке его рас­ширить и пройти на глубину более 3 мм.

В данной ситуации следует пройти корневой канал правильно по оси и запломбировать его.

Образование уступов в корневом канале возникает в результате невнимательной работы врача при инструмен­тальной обработке корневого канала. Устранение их — довольно сложная задача.

С этой целью применяют тонкий дрильбор или бурав № 2. Рабо­чий конец инструмента сгибают под прямым углом и вводят в канал так, чтобы кончик инструмента прижался к стенке напротив уступа и опустился вглубь канала мимо него. После этого берут следующий номер инструмента, снова доводят его до верхушки, после чего дела­ют контрольную рентгенограмму с иглой для определения ее поло­жения. Затем проводят выравнивание стенок корневого канала, ис­пользуя Hedstroem File.

Аспирация и проглатывание эндоканально­го инструмента может произойти при небрежной фиксации его пальцами врача и непроизвольном движении языка больного. Осо­бенная опасность возникает при эндоканальной работе в нижних молярах. Не исключена вероятность аспирации эндоканального ин­струмента, когда больного направляют на контрольную рентгенограм­му с плохо фиксированной иглой и без сопровождения.

Решение врача-стоматолога в этой ситуации должно быть одно­значным: немедленная госпитализация больного с вызовом скорой помощи.

Образование подкожной эмфиземы лица и шеи возникает при просушивании корневых каналов воздухом. Ин-

афиширование подкожной клетчатки, как осложнение, может привес- щ к тяжелым последствиям, вплоть до медиастенита.

При возникновении такого осложнения должна быть проведена госпитализация больного с вызовом скорой помощи.

Отлом инструмента в корневом канале возможен при распломбировывании и прохождении облитерированного корне­вого канала, когда с этой целью используются старые с раскручен- ными нарезками дрильборы или инструменты вводятся не по оси зуба и их диаметр не соответствует диаметру корневого канала.

В таких случаях свободно лежащий отломок с выступающим из полости зуба концом захватывают пинцетом, зажимом или другим узконосым инструментом и извлекают. Заклиненный отломок, конец которого располагается ниже устья корневого канала, удаляют с по­мощью специального инструмента (цанговых щипцов и боров-тре­панов). Отломок инструмента, оставшийся в средней и верхушечной частях корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

При отсутствии эффекта от манипуляций по извлечению отлом­ков рекомендуется провести электрофорез корневого канала с йоди­дом калия или 5% спиртовым раствором йода и запломбировать про­ходимую часть канала с последующей резекцией верхушки корня зуба.

Если конец отломка выступает за верхушечное отверстие в пери­апикальные ткани, необходимо попытаться извлечь этот отломок че­рез разрез десны и трепанационное отверстие, проведенные в проек­ции верхушки корня. При неудаче делают резекцию верхушки корня. В случае отлома инструмента в одном из корней многокорневых зу­бов проводят (по показаниям) гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию.

_f Для предотвращения отлома эндоканального инструмента в кор­

невом канале рекомендуется применять современные эндодонтичес­кие инструменты по методике Crown Down, т.е. расширение корне­вого канала от устья к его верхушке. С этой целью используются ри- меры, файлы, К-флексоримеры.

Работу в узких, труднопроходимых корневых каналах могут об­легчить и ускорить такие препараты, как трилон Б, HPU-15, Root Canal Enlarger, Canal+, содержащие ЭДТА. Корневой канал обрабатывают многократно до получения необходимого результата.

Благодаря своему составу все деминерализирующие препараты облегчают прохождение инструментов, делают формирование, очи­щение и расширение корневого канала более эффективным. Эти пре­параты желательно не оставлять в корневых каналах до следующего посещения. Гель Сапа1+ эффективен в сочетании с 3% раствором ги­похлорида натрия. Можно использовать 36% раствор метракрезол- сульфановой кислоты (ваготил), который является декальцинирую­щим средством, диффундирующим вглубь и вширь корневого канала (Л.С.Рудченко, В.А.Богатырев, 1996). Препарат при необходимости можно оставлять на ватном тампоне или турунде под повязкой из водного дентина на 24—48 ч.

Осложнения после лечения

Боль различной интенсивности. Чаще всего данное осложне­ние возникает при выведении пломбировочного материала за верху­шечное отверстие, попадании материала в нижнечелюстной канал, накалывании периодонта эндодонтическими инструментами.

Для устранения боли этой этиологии рекомендуются такие фи­зические методы лечения, как УВЧ-, СВЧ-, лазеротерапия и флюкту- оризация.

При значительном выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала зубов нижней челюсти мо­жет развиться травматический неврит нижнечелюстного нерва. Про­является это осложнение болью и онемением нижней губы и кожи подбородка.

В этих случаях наиболее рациональным является комплексное лечение неврита с использованием терапевтических и хирургичес­ких методов в условиях стационара.

В ближайшие дни после пломбирования корневого (корневых) канала иногда возникает воспалительная реакция в виде боли, отека и даже появления инфильтрата. Это осложнение развивается при не­достаточной эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработке корневого канала, при снижении иммунологической реак­тивности организма.

Лечение в данной ситуации следует проводить такое же, как и при острой одонтогенной гнойной инфекции, с включением анги-

бактериальных, десенсибилизирующих и болеутоляющих препара­тов.

Нередко увеличение околоверхушечного пато­логического очага обусловлено некачественным пломбиро­ванием корневого (корневых) канала и снижением общей иммуноло­гической реактивности организма.

В таких случаях рекомендуется перепломбировать корневой ка­нал либо при отсутствии такой возможности использовать хирурги­ческие методы лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, реп­лантацию или удаление зуба.

Отлом коронки зуба. В зависимости от объема разрушенных твердых тканей зуба для их восстановления использу­ют арматурные пломбы, пины, посты и стандартные анкерные штиф­ты.

Изменение цвета коронки зуба возникает вследствие неправильно выбранного пломбировочного материала для корневых пломб (например, резорцин-формалиновая паста и ее ана­логи) или в результате некачественной некрэктомии.

Тактика врача-стоматолога должна быть направлена на восста­новление обычного цвета зуба с помощью отбеливателей. Фирма Septodont рекомендует Endoperox, также широко используются гид­роперит, пергидроль и перекись водорода. Препарат применяется только при хорошо запломбированных корневых каналах.

Способ применения: тщательно промывают и высушивают по­лость зуба; замешивают пасту на небольшом количестве глицерина. Тщательно покрывают дно и стенки полости зуба и кариозной поло­сти полученной пастой, закрывают ватным тампоном и временно пломбируют цементом. Через 1-2-3 дня коронку зуба осматривают. При удовлетворительном обесцвечивании временную пломбу удаля­ют и зуб пломбируют композитным пломбировочным материалом. В случае неудовлетворительного результата эту безвредную для денти­на процедуру повторяют.

Для предотвращения данного осложнения предлагается следую­щая методика: после инструментальной и медикаментозной обработ­ки корневого канала (каналов) в него вводят корневую иглу, затем дно и стенки полости зуба и кариозной полости покрывают фосфат­