Топография постоянных зубов нижней челюсти

Центральный резец — это самый маленький зуб с долотообраз­ной выпуклой конфигурацией коронки и вогнутой язычной поверх­ностью. Медиальный и латеральный углы коронки идентичны.

Полость центрального резца имеет вид щели, окружность пуль- повой камеры равно 3,8 мм, она плавно переходит в корневой канал, который на поперечном распиле имеет овальную форму, соответствен­но сдавленности корня в медиодистальном направлении. В месте пе­рехода полости коронки в корневой канал имеется устьевое сужение, на язычной стенке локализуется выступ дентина (лингвальное пле­чо). Средняя длина зуба 21,5 мм, продольная ось зуба имеет мезиаль- ный наклон 2°, лингвальный наклон — 20° апикальной трети корня. Корень в 100% случаев — один, прямой и узкий. Каналов в 75% случа­ев — 1, в 25% — 2 (губной, язычный), часто плохо проходимые (рис. 9).

Боковой резец значительно крупнее центрального резца, так­же имеет долотообразную узкую выпуклую коронку с небольшим продольным валиком на вестибу­лярной стороне. Режущий край коронки имеет два угла — тупой латеральный и острый медиаль­ный. В пришеечной области с язычной стороны имеется эмале­вый валик.

Полость бокового резца по­вторяет контуры коронки зуба и имеет вид щели, свод ее заканчи­вается узким клином, на вершине которого имеются 3 углубления, соответствующие бугоркам ре­жущего края. Окружность пульповой камеры в среднем равна 4,4 мм. В месте перехода полости коронки в корневой канал имеет­ся устьевое сужение, на язычной стенке локализуется выступ ден­тина (лингвальное плечо). Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 17', лингвальный наклон апи­кальной трети корня — 20°. Один корень наблюдается в 100% случа­ев. Корневой канал на поперечном распиле имеет форму вытянуто­го овала, у 80% пациентов корневой канал один, у 20% — два (губ­ной, язычный) (рис. 10).

Клык по внешнему виду напоминает клык верхней челюсти, но несколько меньших размеров. Коронка выглядит более узкой, уд­линенной с выпуклой вестибулярной поверхностью. На режущем крае выделяется центральный режущий бугорок, который разделя­ет режущий край на короткую медиальную и длинную латеральную части, последняя круче и длиннее.

Полость клыка овальной формы, сужена в мезиодистальном направлении. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульны, соответственно язычному валику также есть неболь­шое углубление. Окружность пульповой камеры равна 4,6 мм. В зоне перехода полости зуба в корневой канал локализуется выступ ден­тина на губной стенке (губное плечо). Средняя длина зуба 26 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 13', лингвальный наклон оси —15". Количество корней в 99% случаев — один, в 1% —два. Один корневой канал наблюдается у 95% пациентов, два — у 5% (рис. 11).

Первый премоляр имеет округлую коронку с выпуклой вести­булярной поверхностью, на которой располагается широкий про­дольный валик, соединяющийся с большим главным бугорком же­вательной поверхности. Вестибулярная поверхность коронки зуба значительно длиннее язычной. На жевательной поверхности корон­ки располагаются два бугорка — большой щечный и маленький язычный, бугорки соединены валиком. Щечный бугорок сильно наклонен внутрь в язычную сторону. Вся жевательная поверхность коронки зуба обращена в язычную сторону.

Полость первого премоляра овальной формы, сужена в мезио- дистальном направлении. В своде полости хорошо выражено углуб­ление для щечного рога пульпы. Диаметр пульповой камеры в сред­нем равен 4 мм. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в 1—3 корневых канала, у 80% пациентов — 1 канал, у 18% — 2 (щеч­ный, язычный) и у 2% — 3, однако корень всегда один, часто имеет язычный наклон. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 14° (рис. 12).

Второй премоляр. Коронка зуба имитирует коронку клыка, она значительно крупнее первого премоляра. Вестибулярная поверх­ность коронки выпуклая, на язычной поверхности располагается продольный валик, плавно переходящий в язычный бугорок. На жевательной поверхности располагаются два больших бугорка — язычный и щечный, бугорки раз­делены эмалевым валиком.

Полость второго премоляра на поперечном распиле овальной формы, сужена в мезиодисталь- ном направлении. В своде полос­ти имеются 2 почти одинаковых углубления, соответствующих расположению щечного и языч­ного рогов пульпы, повторяющих контуры бугорков жевательной поверхности зуба. Коронковая полость зуба, сужаясь в области шейки, переходит в 1—3 корневых канала. У 90% пациентов наблюдается 1 корневой канал, у 9% — 2 (щечный, язычный) и у 1% —3. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет щечный наклон 34°. Корень у зуба один, верхушка корня отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти (рис. 13).

Первый моляр. Коронка кубической формы, на жевательной поверхности пять бугорков — три щечных и два язычных, послед­ние выражены больше. Бугорки разделены фиссурой Ж-образной конфигурации.

Полость первого моляра имеет очертания прямоугольника с 2—4 устьями корневых каналов на дне коронковой полости. Между устьями корневых каналов определяется выпуклость. В своде по­лости имеются 4 углубления, соответствующие расположению 2 передних и 2 задних рогов пульпы, повторяющих контуры бугор­ков жевательной поверхности зуба. Средняя длина зуба 21,5 мм. Про­дольная ось зуба наклонена в дистальную сторону, количество кор­ней — 2—3, соответственно в 99 и 1% случаев, отклонены в щечную сторону. Количество корневых каналов у 82% пациентов — 3 (дис­тальный, медиальный щечный и медиальный язычный), у 12% — 4 (дистальный щечный, дистальный язычный, медиальный щечный и медиальный язычный) и у 6% — 2 (дистальный, медиальный). То есть дистальный корень может иметь 2 корневых канала, а медиаль­ный — 1 канал (рис. 14).

Второй моляр. Коронка по форме напоминает первый моляр, но значительно меньших размеров. На жевательной поверхности располагаются четыре бугорка — два щечных и два язычных, после­дние больших размеров. Фиссура крестообразной конфигурации, ее продольная часть располагается ближе к язычному краю, а попе­речная часть фиссуры разделяет медиальные и дистальные бугор­ки. Вестибулярная поверхность коронки имеет пологий скат к при­шеечной области.

Полость второго моляра на поперечном распиле имеет форму прямоугольника с 1—4 устьями корневых каналов на дне коронко­вой полости. Между устьями корневых каналов определяется вы­пуклость. В своде полости имеется 4 углубления, соответствующие бугоркам жевательной поверхности зуба. Средняя длина зуба 20,5 мм, продольная ось второго моляра наклонена вестибулярно и дистально. Количество корней 1—2—3, соответственно у 12, 87 и у 1% пациентов, которые отклонены в щечную сторону. Количество корневых каналов у 80% пациентов — 3 (дистальный, медиальный щечный и медиальный язычный), у 8% — 4 (дистальный щечный, дистальный язычный, медиальный щечный и медиальный языч- . ный), у 10% —2 (дистальный и медиальный), у 2% — 1 корневой канал. Дистальный корень может иметь 2 канала, а медиальный — 1 корневой канал (рис. 15).

Третий моляр. Коронка зуба кубической формы, на жеватель­ной поверхности множество бугорков, которые разделены попереч­ными и продольными фиссура­ми. Отличается от других моля­ров разнообразием индивиду­альных вариантов строения.

Полость третьего моляра ча­сто напоминает полость второго моляра. Строение полости соот­ветствует конфигурации корон­ки зуба. На дне коронковой по­лости располагаются 3 устья кор­невых каналов, определяющих положение одного дистального и двух медиальных (язычного и щечного) корневых каналов.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ,

ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения выбранного метода, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.

Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбо­ра анамнеза, обследования больного и кариозной полости.

Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем ин­фицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это проис­ходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать насторожен­ность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зон­дирования. Если препарирование стенок (дентино-эмалевой грани­цы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это?

Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анесте­зией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сооб­щение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагно­зом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность ка­риозной полости, обращенная к полости зуба!).

Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагности­ки и дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой па­сты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковис­тому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию ка­риозной полости в области шейки зуба или би-, трифуркации при­водит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба.

Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраста, резистентности организма, ин­тенсивность кариеса (индекса КП У) у данного пациента. Часто хро­нический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и вы­бирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что ост­рый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КП У, при обращении в поликлинику в первые 24 часа пос­ле начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпи­ты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как пра­вило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.

Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непере­носимость анестетика, сердечно-сосудистые заболевания в суб- и декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая бо­лезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.

Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2—0,4 мл).

Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтичес­ким инструментом, у больных с гипертонической болезнью или пло­хой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазо­констриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести реви­зию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к вер­хушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водо­рода, тромбином, е-аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго затампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермо­коагуляция (2—3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта).

При необходимости внутривенно вводят 1% раствор викасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал плом­бируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно обра­зование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постплом­бировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасы­ваться.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недоплом- бировка каналов, чго в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита (рис: 31). Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцин-формалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, из­бавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцин-формалинового метода, если канал не заплом­бирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктив­ные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые носле импрегнации были качественно запломбированы резорцин-фор- малиновой пастой [Боровский Е.В., Свистунова ИЛ., Кочергин В.Н., 1997].

Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до_физиологической верхушки. При на­личии изменений в периодонтс_возможно пломбирование канала до анатомической верхушки (рис. 32).

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня (рис. 33) вызывает длительные постпломбировочные боли. В слу­чае незначительной перепломбировки канала назначают физиоле­чение: флюктуирующие токи (3—5 процедур по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 1 минуте в проекцию верхушки корня № 5—7, дарсонва­лизацию № 3—5 по 15 минут.

При осложнении периоститом делают разрез по переходной складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назна­чают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфани­ламиды или антибиотики.

При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36, 37, 38, 46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек кор­ней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбиро­вочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирур- гом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введен­ного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала мини­мально, удается купировать воспалительный процесс терапевтичес­кими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, флюктуоризация, лазер).

Отлом эндодонтического инструмента в канале является час­тым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Что­бы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндо­донтическим инструментарием-

108. угол поворота дрильбора — 90° по типу подзаводки часов;

109. дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в строгой последовательности по номерам;

110. устье канала должно быть расширено;

111. в искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают;

112. работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержа­щими ЭДТА.

В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутри- канальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если кончик инструмента выступает из устья. Если инст­румент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1—2 процедуры внут- риканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2—3 мкА по 20 секунд или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для де­зинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом слу­чае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафикси­ровано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.

Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодон­тит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, не­соблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данном случае предъяв­ляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, про­мыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, унитиола, тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.

Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подве­сти лекарство к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодон­тита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляется открытым на 3—4 дня.

При попадании мышьяковистой насты на десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, уда­лить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодида калия в виде туширования или десятиминутной аппликации.

Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда по­лость зуба облитерирована) без учета наклона или разворота зуба по оси (рис. 34). Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфо­рация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, она закрывается стекло­иономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфорируется стенка корне­вого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после про­хождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности, с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Непломбирование дополнительных каналов приводит к возник­новению остаточного пульпита, а в дальнейшем — к развитию пе­риодонтита.

Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуаль­ным строением и расположением каналов помогают избежать вра­чу этих осложнений и сделать эндодонтические манипуляции ус­пешными.

Таким образом с уверенностью можно сказать, что тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, со­провождаемая идеальным пломбированием до физиологического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирую­щий орган на долгие годы.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения — грамотно их исправить.

113. ИНСТРУМЕНТЫ!!!!!!!!!!!!!!!

114. Инструменты для расширения устья корневого канала: Gates Glidden, Largo и Orifece opener.

Gates Glidden - имеет небольшую рабочую поверхность на длин­ном тонком стержне, поэтому он предназначен для расширения ус­тья и верхней трети канала. Выпускается серия из 6 (1-6) размеров с сечением 050, 070,090, 110, 130, 150.

Largo и Orifece opener - отличаются большой рабочей поверхно­стью, что позволяет использовать их для прохождения каналов одно­корневых зубов, а также небного канала верхних моляров и дисталь­ных каналов нижних моляров. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070, 090, 110, 130,150,170.

115. Инструменты для прохождения корневых каналов: K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium и K-Nitiflex.

Для прохождения корневых каналов применяют инструмент под общим названием Reamer (дриль). В зависимости от кривизны и тол­щины каналов используют римеры следующих типов:

K-Reamer - выпускается 20 размеров в соответствии со стандар­тами ISO (08-140).

K-Flexoreamer - в отличие от K-Reamer этот инструмент облада­ет гибкостью, что позволяет использовать его в тонких и искривлен­ных каналах. Выпускаются в серии из 6 размеров (15-40).

K-Flexoreamer Golden Medium - инструмент промежуточного раз­мера, который используют в тех случаях, когда возникают затрудне­ния при переходе от инструмента одного размера к следующему. На­пример, при трудности введения K-Flexoreamer № 25 после № 20 следует применять промежуточный инструмент № 22. Выпускаются в серии из 6 размеров (12-37).

При работе римерами необходимо совершать движения, анало­гичные движению при подзаводке часов.

K-File-Nitiflex - дополнительный инструмент для прохождения очень искривленных и тонких каналов, он отличается неагрессивной

верхушкой, повышенной гибкостью и памятью формы, так как изго­товлен из никель-титанового сплава (50% никеля, 50% титана).