4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Дать определение понятий: функциональные гастроинтестинальные расстройства, синдром циклической рвоты, функциональный запор, функциональная диспепсия.

2. Причини возникновения функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей.

3. Классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей согласно Римским критериям ІІІ.

4. Патогенез функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей.

5. Клиника синдрома циклической рвоты.

6. Критерии диагностики синдрома циклической рвоты.

7. Диагностические критерии функциональной диспепсии у детей.

8. Основные симптомы функциональной диспепсии у детей.

9. Механизмы возникновения симптомов функциональной диспепсии.

10. Клиника и диагностика колики у детей раннего возраста.

11. Клиника и диагностика функционального запора у детей раннего возраста.

12. Лечение, профилактика и прогноз функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста.

4.3. Практическая работа, которая выполняется на занятии:

1. Работа с тестовыми заданиями.

2. Работа студентов в палатах возле кровати детей с функциональными гастроинтестинальными расстройствами:

А) Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

Б) Объективное обследование детей;

В) Формулировка диагноза согласно современной классификации;

Г) Составить план обследования больного ребенка;

Д) Составить план лечения больного ребенка.

3. Клинический разбор показательного случая.

4. Решение ситуационных задач.

Содержание теми исчерпывающе изложено в следующих источниках: лекции, методические разработки кафедры, учебная и научная литература, информация в сети Internet.

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты (CVS):

Обязательные симптомы:

• Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты;

• Более чем четырехкратная рвота в фазе разгара заболевания;

• Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 ч), минимум 2 часа, но иногда до 10 дней и больше;

• Частота приступов меньше 2 эпизодов в неделю, в среднем 2-4 недели;

• Периоды полностью нормального самочувствия различной длительности;

• Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.

Дополнительные критерии:

• Стереотипность: для конкретного пациента, каждый эпизод подобен по времени возникновения, по интенсивности, длительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам;

• Возможность самоликвидации (приступы могут заканчиваться спонтанно и без лечения);

• Анамнез (случаи мигрени или CVS в семье);

• Анамнестические данные про необходимость внутривенного введения жидкости во время приступа.

Римские критерии ІІІ диагностики синдрома циклической рвоты у детей:

1. Два или больше периодов интенсивной тошноты и стойкой рвоты на протяжении нескольких часов или дней;

2. Возвращение к обычному состоянию здоровья на протяжении нескольких недель или месяцев.

Диагностические критерии кишечной колики у детей:

• возраст 1–6 месяцев;

• длительность симптомов больше 10% времени за сутки;

• рекурентный характер симптомов.

Римские критерии ІІІ диагностики функциональной диспепсии у детей:

1. Постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в верхней части живота;

2. Не уменьшается после дефекации и не повязан с изменением частоты или характера стула (т.е., не синдром раздраженного кишечника);

3. Отсутствуют доказательства воспалительного, метаболического или непластичного процесса, а также анатомические изменения, способные объяснить найденные признаки заболевания.

Вышеуказанные признаки наблюдаются не менее один раз в неделю на протяжении не менее 2 месяцев до установления диагноза.

Классификация функциональной диспепсии:

1. Диспептический вариант, или постпрандиальный диспепсический синдром;

2. Эпигастральный болевой синдром.

Таблица 1. Основные симптомы функциональной диспепсии и механизм её возникновения

Механизм	Ассоциированные симптомы
Замедленная эвакуация содержимого из желудка	Ощущение переполнения, тошнота, рвота
Повышенная чувствительность желудка к перерастяжению	Боль в эпигастрии, срыгивания, снижение массы тела
Нарушение аккомодации	Раннее насыщение, снижение массы тела
Инфекция Helicobacter pylori	Боль в эпигастрии
Гиперчувствительность двенадцатиперстной кишки к липидам	Тошнота
Гиперчувствительность двенадцатиперстной кишки к кислоте	Тошнота

ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ СОСТОИТ ИЗ 4 ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ:

1. Диета №1 в разных вариантах в зависимости от кислотности.

2. Ликвидация первопричины – одновременное лечение невропатологами, психиатрами;

3. Коррекция моторных нарушений – прокинетики: метоклопрамид, мотилиум. Для снятия спазма сфинктеров показано использование спазмолитиков– но-шпа, мебеварин (дюспаталин).

4. Коррекция вторичных изменений, которые возникли на фоне дискинезии ЖКТ – ферменты, адсорбенты, пробиотики.

Лечение CVS:

Межприступный период:

• Нормализация режима дня;

• Устранение тригерных механизмов;

• У детей до 5-ти лет - ципрогептадин (перитол) 0,3мг/кг за 3-4 приёма;

• У детей после 5-ти лет – амитриптилин: до 6-ти лет 10-30 мг в сутки,6-12 лет – 30-50 мг в сутки, после 12 лет - 50-75 мг в сутки.

Продромальный период:

• Ондансетрон – селективный антагонист серотониновых рецепторов, с целью предупреждения тошноты и рвоты. Назначают с расчёта 0,3-0,4 мг/кг каждых 6 часов. С целью потенцирования действия ондансетрона назначают лоразепам (транквилизатор бензодиазепинового ряда) внутрь по 1 мг 2 раза в сутки.

Приступный период:

• Инфузионная терапия;

• В/в медленно лоразепам (0,05-0,1мг/кг, максимум 4 мг на дозу) и ондансетрон (0,3-0,4 мг/кг). Если эффект не наступает, назначается комбинация хлорпромазина (0,5-1 мг/кг на приём) с дефенилгидрамином (0,5-1 мг/кг на приём), которые вводят на физ. растворе на протяжении 15 минут.

Лечение кишечной колики:

1. Нормализация психоэмоционального состояния матери и окружающих.

2. Нормализация рациона питания матери (при естественном вскармливании) и ребенка (при искусственном вскармливании).

3. Постуральная терапия - положение ребенка после кормления под углом 45۫ С на протяжении 10-15 мин.

4. Тепло, массаж живота по часовой стрелке, газоотводная трубка или клизма.

5. Медикаментозная терапия: спазмолитики (риабал), препараты на основе семитикона или растительного происхождения.

Лечение функциональных запоров:

1. Диета №3;

2. Препараты лактулозы (дюфалак), у детей старше 12 лет также мукофальк и форлакс.

3. Витамины группы В (В1, В6, В12).

Материалы для самоконтроля.

1.К функциональным гастроинтестинальным расстройствам у детей относится:

а) синдром руминации;

б) функциональный запор;

в) синдром циклической рвоты;

г) функциональная диспепсия;

д) все выше перечисленое.

2. Диагностические критерии синдрома циклической рвоты включают:

а) регургитацию (заброс) желудочного содержимого в ротовую полость, которое или откашливается или пережевывается и повторно проглатывается;

б) вздутие живота вследствие скопления воздуха в кишечнике;

в) минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты;

г) быстрое насыщение;

д) дискомфорт, локализованный в эпигастральной области по срединной линии.

3. Девочку 2,5 лет на протяжении 1 года беспокоит боль в животе, отрыжка, два раза за последний месяц возникала рвота после еды. Какое исследование является наиболее целесообразным для верификации диагноза?

а) Фиброгастродуоденоскопия;

б) Фракционное исследование содержимого желудка;

в) Контрастная рентгеноскопия желудка;

г) Интрагастральная рн-метрия;

д) Электрогастрография.

4. У мальчика 3 лет после проведенного клинико-инструментального обследования установлен диагноз: функциональная диспепсия с повышенной секрецией желудка и повышенной моторикой. Какую комбинацию лекарственных препаратов Вы изберете из предложенных:

а) Ранитидин, гастроцепин, альмагель

б) Кофеин, фамотидин, но-шпа

в) Эуфиллин, фамотидин, но-шпа

г) Прозерин, папаверин, альмагель

д) Валериана, кофеин, но-шпа

5.У 3-летнего мальчика с 6-месячного возраста отмечаются запоры. Стул один раз в 3-4 дня, в большом количестве, плотный. Ректальное исследование - ампула прямой кишки расширена, сфинктер слабый, кал в ректальном своде. Наиболее достоверный диагноз:

а) Функциональный запор;

б) Болезнь Гиршпрунга;

в) Гиперкальциемия;

г) Кишечная обструкция;

д) Гипотиреоз.

6. Ребенку 1.5 месяца, родилась с массой 3250 гр., длиной 52 см., психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту. Фактическая масса 4350 гр. Ребенок находится на естественном вскармливании, периодически наблюдаются срыгивания воздухом. Чем обусловлены срыгивания ребенка?

а) Аэрофагия;

б) Пилоростеноз;

в) Пилороспазм;

г) Острый гастроентерит;

д) Атрезия пищевода.

7. Для установления диагноза функциональной диспепсии симптомы должны наблюдаться не менее чем:

а) 2 недели;

б) 3 недели;

в) 2 месяца;

г) 3 месяца;

д) 6 месяцев.

8. Римские критерии ІІІ диагностики функциональной диспепсии у детей включают:

а) отсутствуют доказательства воспалительного, метаболического или неопластического процесса, а также анатомические изменения, способные объяснить обнаруженные признаки заболевания;

б) симптомы уменьшаются после дефекации или связанные с изменением частоты или характеру стула;

в) вздутие живота через скопление воздуха в кишечнике;

г) два или больше периодов интенсивной тошноты или стойкой рвоты;

д) все выше перечисленое.

9. Мать 3-х летней девочки жалуется на боли в животе у ребенка, которые возникают и усиливаются после употребления пищи, отрыжку кислым содержимым, частые запоры, головную боль, раздражительность. Болеет 12 месяцев. При осмотре девочка удовлетворительного питания. Язык влажный, с белым налетом у корня. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Какой из методов исследования наиболее достоверно поможет диагностировать заболевание?

а) Эзофагогастродуоденофиброскопия;

б) Интрагастральная рн-метрия;

в) Фракционное исследование желудочного сока;

г) Контрастная рентгеноскопия;

д) Биохимический анализ крови.

10. Девочка 2 лет болеет 6 месяцев. Заболевание началось с появления рвоты. С того времени рвота возникает периодически (3-4 раза за сутки, 2-3 разы в месяц), во время рвоты возникает боль в животе и головная боль. После таких приступов ребенок некоторое время заторможен, много спит. Потом состояние ребенка улучшается, и она чувствует себя удовлетворительно. Во время обострения заболевания мама проверяла ацетон мочи, результат негативен. Какой диагноз наиболее вероятен?

а) Острый гастрит.

б) Хронический гастрит.

в)Синдром циклической рвоты.

г) Ацетонемический синдром.

д) Нервно-артритический диатез.