IV этап Реализация сестринских вмешательств.

Медицинская сестра вносит в сестринскую историю и в рабочий дневник результат выполнения плана

V этап Оценка эффективности сестринских вмешательств. Если цель не достигнута – составляется дальнейший план вмешательств. При астенизации – замедление выздоровления. Если самостоятельно не может откашливать мокроту – м/с использует баллончик для отсасывания мокроты. Если развиваются признаки острой СС недостаточности (бледность, холодный пот, нитевидный пульс) сообщить врачу, приготовить кордиамин, строфантин, преднизолон. Если отсутствует стул более 48 часов – планировать очистительную клизму.

Пневмония в пожилом и старческом возрасте, диагностика, лечение

Более 100 лет назад известный американский врач Уильям Ослер образно и с некоторым печально-ироническим оттенком назвал пневмонию другом стариков.

Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальных пневмониях 70%.

Пневмонии у стариков часто ассоциируются с различными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях с ними, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Клинические проявления и особенности течения пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

Легочные проявления. Классические признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация) у пожилых больных могут быть не всегда отчетливо выражены либо в ряде случаев вообще не выявляться (нет достаточного уплотнения легочной ткани). Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушено образование легочного инфильтрата и к тому же может не выслушиваться крепитация. Кроме того, не всегда легко однозначно трактовать выявляемые у пожилых при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием у данной категории пациентов фоновой патологии, что затрудняет дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду динамичность и изменчивость легочной симптоматики при пневмонии у пожилых, что требует тщательного неоднократного в течение дня физического исследования больного.

Кашель малопродуктивный или с отделением мокроты является частым проявлением пневмонии, но у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать. Такие характерные для пневмонии аускультативные феномены, как бронхиальное дыхание и крепитация, выявляются сравнительно редко. С большей частотой выслушиваются влажные и сухие хрипы, трактовка которых у стариков не всегда проста и однозначна (пневмосклероз, сердечная недостаточность, бронхиальная обструкция различного генеза). Ошибочная интерпретация аускультативных данных является одной из причин клинической гипердиагностики пневмоний у пожилых. Характерным признаком пневмоний является одышка, которая может быть одним из основных проявлений пневмоний у стариков. Боли в грудной клетке обычно обусловлены вовлечением плевры. Выраженный болевой синдром может приводить к ошибочному предположению о развитии у пожилого пациента инфаркта миокарда, при нижнедолевых пневмониях с вовлечением диафрагмальной плевры - об острой патологии брюшной полости (острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва и т.д.).

Внелегочная симптоматика - по сравнению больными молодого возраста заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой и прогностически менее благоприятно.

- Частыми проявлениями пневмоний у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Эти изменения состояния чаще всего наступают остро и не всегда коррелируют со степенью гипоксии. Указанная симптоматика, особенно развивающаяся на протяжении короткого промежутка времени, заставляет врача часто подозревать нарушение мозгового кровообращения, по поводу чего больные госпитализируются в соответствующие отделения. В то же время общемозговые проявления наряду с невыраженной легочной симптоматикой или ее отсутствием порождают новые диагностические гипотезы (интоксикации различного происхождения, опухолевый процесс и т.д.) и еще более уводят врача в сторону, затягивая своевременный правильный диагноз, а следовательно, и назначение лечения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, неопрятность, утрата навыков самообслуживания, недержание мочи. Декомпенсация сопутствующих заболеваний может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.

- Рентгенологическая картина. Среди рентгенологических особенностей пневмонии у пожилых следует иметь в виду частое наличие фоновых изменений: а) локальные легочные фиброзы после перенесенной в прошлом пневмонии, легочный застой на фоне левожелудочковой недостаточности; б) отсутствие во многих случаях отчетливых рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани; в) тенденции к затяжному рассасыванию (до нескольких месяцев).

- Лабораторные данные. Лейкоцитоз может отсутствовать, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига.