Үлкен ұршық сынығы.

Жарақат механизмі тура. Кей жағдайларда бөксе бұлшықеттерінің тез жиырылуынан жұлынған сынықтар болуы мүмкін. Ығысумен болған сынықтарда ұршық жоғары және артқа немесе кіші және ортаңғы бөксе бұлшықеттерінің тракциясы әсерінен сыртқа ығысады.

Үлкен ұршығы сынығы бар науқастар жүруге қабылетті. Аздаған ауырсыну үлкен ұршық аймағында локализденеді. Обьективті түрде сынық аймағында ісіну және ауырсыну анықталады. Әкету шектелген және ауырсынумен жүреді. Пассивті қозғалыстар, әсіресе ротационды, сынық аймағындағы аырсынудың күшеюіне әкеледі.Алдыңғыартқы проекциядағы рентгенограмма бойынша интерпретация жасау оңай.

Емханаға дейінгі этапта сынықты жансыздандыру онша қажет емес. Артынан, сынық орнына 2% тік 20мл новокаин ерітіндісін енгізіп және екі үш аптаға Белер шинасымен иммобилизация жасау керек. Ығысумен болған сынықтарда аяққа шинаны әкетілген және сыртқы ротация жағдайында салады. Үлкен ығысумен болған сынықтарда хирургиялық емге жүгінеді. Ұршықты ойығына шуруптар, сүйек штифі немесе сым көмегімен фиксациялайды. Еңбекке жарамдылық 1.5 айдан кейін қалпына келеді.

Кіші ұршық сынығы.

Механизмі бойынша бұл санды тез бүгу мен жазу немесе мықын бел бұлшықетінің қатаюы кезінде пайда болатын жұлынған сынық.

Санның ішкі бетінде және жоғарғы үшен бір бөлігінде кейде айқын білінетін ауырсыну болады. Санды тік бұрышқа дейін бүккенде ауырсыну азаяды. Кіші ұршық аймағын пальпациялағанда ауырсыну бар. Рентгнограмма анализі кезінде сынықты кіші ұршық аймағындағы өсу зонасынан айыру қажет. Күмән туған жағдайларда сау жақтың да рентгенограммасын жасайды.

Емханаға дейінгі көмек: Ауырсынуды азайту үшін аяқты тізе және жамбассан буынында бүгеді, айқын ауырсынуда және науқасты ауруханаға транспортировака жасау керек болса сынық орнына 2% тік 20мл новокаин ерітіндісін енгізеді. Науқастарды деңбілдерде транспортирлейді. Аяққа аз әкетілген және тізе, жамбассан буынында бүгілген жағдайында 10-12 күнге шина салынады. Үшінші аптасында аяқты жазып жүруге рұқсат беріледі.

Сан диафизі сынықтары.

Сан диафізінің сынығы - өте ауыр жарақат. Тіпті жабық сынықтар шокпен және сынық аймағындағы қан жоғалтумен бірге жүреді.

Анатомо-физиологиялық ерекшеліктері. Сан диафизі мықты бұлшықеттермен қоршалған және қанмен жақсы қамтамасыз етіледі, бұл бір жағынан сынық кезіндегі тінішілік қан кетуді анықтаса, екінші жағынан тез бітісуге де жақсы.

Доминирлеуші бұлшықет қатаюының реализациясы, жоғарғы үштен бір бөлігіндегі бұлшықеттер сынық кезінде проксимальды сынықшаның бүгіліп, әкетілуіне және сыртқы ротациясына әкеледі, ал дистальды сынықша ішке және әкелетін бұлшықеттер тартуынан жоғары ығысады. (9а сурет) Сонымен қатар, сынық неғұрлым жоғары болса, соғұрлым проксимальды сынықшаның сыртқа ығысуы болады. Санның ортаңғы үштен бір бөлігінің сынықтарында бұлшықеттер антогонисттері арқасында сынықшалардың көлденең және ұзыннан ығысуына және айқын емес ось деформациясына әкеледі (9 б сурет).

Д иафиздің төменгі үштен бір бөлігінің сынығына балтыр бұлшықетінің жиырылуынан дистальды сынықшаның артқа ығысуы болады. Тізе асты артериясы қоса зақымдалуы мүмкін. Проксимальды сынықша әкелетін бұлшықеттер салдарынан ішке ығысады (9 в сурет).

Рис. 9. Типичное смещение отломков бедренной кости при переломе в верхней трети (а), средней трети (б) и нижней трети (в).

Классификация. Ұзын сүйектер сынығы сияқты сан диафизінің сынықтарын бөледі: сынық сипаты бойынша көлденең, қиғаш, винт тәрізді, жарғақты, сегментарлы. Локализациясына байланысты ұршық асты, сонымен қатар жоғарғы, ортаңғы және төменгі үштен бір бөліктерінің жоғарыда айтылған ығысулары бойынша.

Жарақат механизмі. Басқа да диафизарлы сынықтардағы сияқты механизмі тура және тура емес. Травмалық фактордың бағыты мен жанасу нүктесіне сай сынық сипаты және дәрежесі анықталады.

Диагностика. Ауырсыну синдромы айқын. Жиі сан диафизінің сынықтары ауырсыну, қан жоғалту салдарынан пайда болатын шокпен бірге жүреді. Диагнозды абсолютті және салыстырмалы белгілері бойынша қою қиындық тудырмайды. Функцияның айқын бұзылысы, сынық орнында ауырсыну тән. Гематома мен сынықшалардың ығысуына байланысты сан өлшемінің үлкеюі байқалады. Деформация сынық дәрежесіне байланысты. Жоғарғы үштен бір бөлігінің сынығына «галифе» тәрізді деформация тән.Диафиз бойымен патологиялық қозғалыс анықталады. Осы жерде кейде сынықшаның аяғы пальпациялануы мүмкін.

Ығысумен болған сынықта санның абсолютті қысқаруы болады. Анестезияға дейін сүйек крепитациясын анықтауға тиым салынған, себебі шоктың пайда болуы немесе тереңдеуіне әкеледі.

Төменгі үштен бір бөлігінің сынығында магистральды қантамырлар зақымдалу болуына байланысты дистальды бөліктің қанмен қамтамасыз етілуін тексеру қажет (тері түсі, пульс).

Радиологиялық зерттеу. Алдыңғы және бүйір проекциядағы жақындағы қантамырларды қоса алумен жүргізілетін рентгенография сынық сипатын бағалауға көмектеседі. Басқа радиологиялық зерттеулер жүргізудің қажеті жоқ.

Емханаға дейінгі көмек. Шокқа қарсы терапия шок болған кезде жүргізу қажет (жансыздандыру,инфузионды терапия, гормонотерапия, оксигенотерапия).

Шиналармен иммобилизация зақымдалған аяқпен қоса жамбасты бірге фиксациялау қажет. Шиналауды жансыздандыру фонында жүргізеді. Дитерихс шинасын салады (10 сурет). Ол жоқ болған жағдайда, иммобилизацияны қзын сатылы шинамен комбинациялап жүргізеді.

Рис.10. Наложение шины Дитерихса:

а — фиксация подошвы; б — фиксация шины; в — вытяжение конечности с использованием закрутки; г — иммобилизация конечности в законченном виде

Емі. Сан диафизінің сынықтарын гипстік таңумен жеке емдеу қолданылмайды.

Қаңқадан тарту консервативті емдеу кезінде өзіндік әдіс ретінде немесе операцияға дайындыққа көмекші терапия ретінде қолданылады. Тартуды үлкен сан сүйегінің төмпешігінен, сирек сан айдаршықтарынан стандартты Белер шинасы көмегімен жүзеге асырады. Санның жоғарғы үштен бір бөлігінің сынығында аяққа әкетілген жағдай жасайды. Ортаңғы үштен бір бөлігінң сынығында проксимальды сынықшаның сыртқа ығысуы болмаса, аяқты әкетусіз тартады. Сан диафізнің төменгі үштен бір бөлігінің сынығын қаңқадан тартумен емдеу жүргізіледі:

• Балтыр бұлшықетін босату үшін артқа ығысқан дистальды сынықшаны 90 градуста тізе буынында бүгілген қалыпта емдейді.

• Сан мен сирақ осьтерінен құралған бұрыш биссектрисасы арқылы сан айдаршықтарынан тартуды жүргізеді.

• Дистальды сынықша астына валик салады.

Кейде сынықшалар репозициясы үшін қосымша бүйір немесе алдыңғыартқы жұмсақ жіпшелер тягасын қолданады. 1.5-2 айдан кейін қаңқадан тартуды шешеді, содан кейін 3-3.5 айға коксидті гипстік таңу салынады. Қаңқадан тартуды шешкеннен кейін сынықты функциональды әдіспен емдеуге болады – гипстік таңу иммобилизациясынсыз. Функциональды емдеу әдісі ұршық сынықтарындыкіндей. Сынған аяққа аз жүктеме малып балдақпен жүру 2-2.5 айдан кейін рұқсат етіледі.

Бұндай әдісті винт тәрізді және қиғаш сынықтарда, ығысусыз көпжарғақты сынықтарда немесе қаңқадан тартумен жасалған иммобилизация арқасында жақсы нәтижеге қол жеткізгенде сынықшалар репозициясын жасағанда қолданылады. Консервативті ем көп уақыт төсектік режимді талап етеді.

Оперативті емді жалпы абсолютті және салыстырмалы көрсеткіштер бойынша жасалады. Көрсеткіштердің бірі болып науқастарды ерте активизациялау болып табылады ( мысалы егде жастағы науқастар, политравма кезіндегі әлсіз адамдарда).

Аз травмалық әдіс – егде жастағы адамдарды ерте төсекте активизациялау арқасында өмірін сақтап өалатын ошақтан тыс стержньдік аппарат көмегімен фиксация. Бұл әдіс политравма кезінде де тиімді.

Рис.11. Рентгенограмма больного с внеочаговой фиксацией перелома в н/з бедра в процессе консолидации

Ұршық асты және айдаршық үсті сынықтарының остеосинтезі үшін жиі бұрышты пластина немесе накладкасы бар динамикалық винт қолданылады. Ортаңғы үштен бір бөлігінің сынығында пластинамен экстрамедуллярлы остеосинтез немесе штифпен интрамедуллярлы остеосинтез жүргізіледі (12 сурет). Стерженьдік аппарат көмегімен фиксациялауға да болады.

Рис. 12. Варианты остеосинтеза переломов диафиза бедра:

А – угловой пластиной, б – динамическим винтом с накладкой, в – пластиной, г – штифтом.

Д иафиз сынығының стабильды остеосинтезңне құм сағаты формалы сүйекми каналының біркелкі емес ені бөгет жасайды. Штифт тек қана каналдың арылу аймағында ғана жанасып жатады. Егер сынық аймағына сүйекми каналының тарылу аймағы сәйкес келмесе сынықшалар арасында ротационды және тербелмелі қозғалыстар тән. Стабильді остеосинтез жасау үшін сынық орнында сүйекми каналын штифтпен бірдей қылып бұрғылайды. Сәйкес диамитрлі штифт енгізіледі. Бұрғылаусыз стабильды остеосинтез үшін дистальды және проксимальды блоктайтын штифт қолданылады (13 сурет).

Рис. 13. Рентгенограмма больного после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с проксимальным и дистальным блокированием

Стабильді остеосинтезден кейін гипстік таңу салынбайды. Операциядан кейін бірінші күндері аяққа дозирленген жүктемемен балдақпен жүруге болады.

Толық жүктемені сынық сипаты мен фиксатор түріне байланысты рұсат етіледі.

Асқынулар. Жалған буындар сирек кездеседі. Жиі баяу консолидация, имплантант сынықтары, сынық деңгейіндегі деформациялар, контрактуралар кездеседі. Операциядан кейінгі іріңдік асқынулар болуы мүмкін.

Үлкен сан сүйегінің жоғарғы метафизіне қаңқадан тартуда біз өткізген кезде кіші сан сүйек нервісі зақымдалуы мүмкін. Біздерді сырттан ішке қарай өткізу бұндай асқынуға әкелмейді. Тізе буынында контрактуралар пайда болуы мүмкін, әсіресе сан сүйегінің төменгі үштен бір бөлігінің сынықтарында. Контрактуралардың алдын алу үшін науқастарды тез активизациялайтын әдіс қолдану.