Ответы на вопросы Коллоквиума № 1 по темам Асептика. Антисептика

№ 20 Понятие о биологической антисептике.

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологичес­кой природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия — различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактери­ального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, спо­собные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут бьпъ как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител — средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты сти­мулируют также неспецифические иммунные реакции — выработку в организме кле­точных факторов иммунитета. Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики. При­менение их в современных условиях представляет значительные трудности, что обус­ловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры — распростране­нием микроорганизмов с лекарственной устойчивостью.

Протеолитические ферменты - применяют при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ.

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде порошка или раствора.

Бактериофаги – для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий – бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис.

Иммунные средства – для активной иммунизации применяют анатоксины.

№ 21 Биологические препараты, непосредственно воздействующие на

микробную клетку.

Преимущественно непосредственно на микроб или его токсины действуют:

1) антибиотики — вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свой­ствами;

2) бактериофаги;

3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).

Протеолитические ферменты - применяют при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Есть также указания, что меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем, протеолитические ферменты, благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов, не повреждают их кле­точных структур. Однако для успешного применения биологической анти­септики необходимо знать не только свойства микробных клеток, но и со­стояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

Бактериофаги – для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий – бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис.

№ 22 Препараты, воздействующие на микробную клетку опосредованно,

через макроорганизм.

Опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем са­мым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические), дей­ствуют вводимые в организм вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов и др.

Иммунные средства. Для активной иммунизации применяют анатоксины. Ста­филококковый анатоксин вводят подкожно по 0,1 мл в лопаточную область, затем че­рез каждые 2-3 дня инъекцию повторяют, увеличивая дозу на 0,1 мл, постепенно ее доводят до 1 мл. В экстренных случаях перед операцией вводят 0,5 мл стафилококко­вого анатоксина.

Столбнячный анатоксин применяют для плановой и экстренной профилактики столбняка. Инъекцию препарата в экстренных случаях сочетают с профилактичес­кой дозой противостолбнячной сыворотки.

Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой нативную (жид­кую или замороженную) плазму крови доноров, иммунизированных адсорбирован­ным стафилококковым анатоксином. Титр антистафилококковой плазмы должен быть не менее 6 ME. Применяют плазму из расчета 4—6 мл/кг, вводят внутривенно при тяжелых инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококками (сепсис, гнойный перитонит, остеомиелит и др.). Препарат вводят однократно или повторно в зависимости от состояния больного.

Для целенаправленной иммунотерапии применяют антисинегнойную, антиколибациллярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела.

Антистафилококковый у-глобулин изготавливают из крови доноров, иммунизиро­ванных адсорбированным стафилококковым анатоксином. В 1 мл препарата содер­жится 20—50 ME антистафилококкового антитоксина. Выпускается в стерильном виде в запаянных ампулах. Одна лечебная доза препарата составляет 100 ME антитоксина. Применяют антистафилококковый у-глобулин для лечения и профилактики заболе­ваний стафилококковой природы — сепсиса, перитонита, плеврита, остеомиелита и др. Препарат вводят внутримышечно.

Противостолбнячный у-глобулин – изготавливают из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Применяется для профилактики и лечения столбняка. Препарат вводят внутримышечно, иммунитет сохраняется до 1 мес.

№ 23 Протеолитические ферменты, применяемые в хирургии.

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трип­син, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу — фермент протеолитического дей­ствия, вьщеленный из Clostridium histolyticum, и хлорамфеникол); растительного — папаин,бромелаин.

Есть также указания, что меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем, протеолитические ферменты, благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов, не повреждают их кле­точных структур. Однако для успешного применения биологической анти­септики необходимо знать не только свойства микробных клеток, но и со­стояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

№ 24 Механизм действия протеолитических ферментов с точки

зрения антисептики.

Протеолитические ферменты - применяют при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Есть также указания, что меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем, протеолитические ферменты, благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов, не повреждают их кле­точных структур. Однако для успешного применения биологической анти­септики необходимо знать не только свойства микробных клеток, но и со­стояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

№ 25 Методики применения протеолитических ферментов при лечении

гнойных ран.

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трип­син, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу — фермент протеолитического дей­ствия, вьщеленный из Clostridium histolyticum, и хлорамфеникол); растительного — папаин,бромелаин.

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лече­нии гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. На рану или язву, обработанные раствором перекиси водорода или фурацилина, накладывают салфет­ки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засы­пают порошком. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Пре­параты используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы препаратов указаны в инструкции по их применению.

Гнойные свищи промывают ра­створом ферментов. При гнойных заболеваниях легких проводят ингаляции протеолитических ферментов с помощью ингаляторов. При лечении воспалительных инфильтратов применяют электрофорез ферментов. Для этих целей используют трипсин или химотрипсин.

№ 26 Основные группы антибиотиков и их препаратов.

Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и про­филактики воспалительных заболеваний, являются следующие.

Пенициллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (при­родный антибиотик).

Бисинтетические пенициллины - пенициллиназоустойчивые (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), активные в отношении грамположительной микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флег­моне мягких тканей, при ранах;

Полусинтетические пенициллины широкого спек­тра действия: ампициллин, ампиокс (комбинированный препарат, состоящий из сме­си натриевых солей ампициллина и оксациллина), карбенициллина динатриевая соль. Эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

Цефалоспорины. К этой группе относятся цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалолитин, цефалексин - цефалоспорины I и II поколения; препараты III поколения — цефатоксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения - цефпирон (квитен). Являются современными антибиотиками широкого спектра противомик-робной активности, бактерицидного действия. Могут использоваться для ле­чения инфекционных осложнений ран, в том числе генерализованного харак­тера.

Аминогликозиды. К ним относятся гентамицина сульфат, канамицин, сизомицина сульфат, тобрамицин; амикацин (полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин).

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклина дигидрат и гидрохлорид, полусинтетические тетрациклины — метациклина гидрохлорид (рон-домицин), диксициклина гидрохлорид (вибрамицин).

Группа рифамицина: рифаксимин (нормикс), рифамицин (рифогал), рифампицин (рифадин, римактан). Эффективны в отношении быстрорасту­щих внеклеточных микроорганизмов, обладают бактерицидным действием, высокоактивны в отношении микобактерий туберкулеза.

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Карбопенемы: имипенем, плеропенем, тиенам (комбинированный препарат: имепенем + целастатин натрия).

Линкозамины (линкомицин, клиндомицин). Обладают бактерицидным и бактериостатическим действием, создают высокую концентрацию антибиотика в кишечнике, эффективны при лече­нии кишечных инфекций, используются в хирургии для деконтаминации ки­шечника.

Гликопептиды (ванкомицин).

Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотерицин В.

Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, фторхинолоны.

Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы)

№ 27 Характеристика полусинтетических антибиотиков.

Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), активные в отношении грамположительной микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флег­моне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спек­тра действия: ампициллин, ампиокс (комбинированный препарат, состоящий из сме­си натриевых солей ампициллина и оксациллина), карбенициллина динатриевая соль. Эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

№ 28 Механизм воздействия антибиотиков на микробную клетку.

Основа избирательности противомикробных химиопрепаратов состоит в том, что ми­шени для их воздействия в микробных клетках отличаются от таковых в клетках макроорга­низма. Большинство химиотерапевтических препаратов вмешиваются в метаболизм мик­робной клетки и обычно не повреждают гото­вые структуры, поэтому препараты особенно активно воздействуют на микроорганизмы в фазе их активного роста и размножения. По механизму действия противомикробных хи­миопрепаратов различают следующие группы: ингибиторы синтеза клеточной стенки, инги­биторы синтеза белка, нарушающие синтез и функции нуклеиновых кислот, нарушающие синтез и функции цитоплазматической мембраны.

Ингибиторы синтеза клеточной стенки: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы), гликопептиды.

Ингибиторы синтеза белка: аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкозамины, макролиды.

Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот: сульфаниламиды, хинолоны, нитроимидазолы, нитрофураны, рифвмицины.

Ингибиторы функции клеточных мембран: полимиксины, полиены, имидазолы.

№ 29 Пути введения антибиотиков в организм.

Перед введением лечебной дозы антибиотика надо выяснить аллергическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость данного антибиотика больным – внутрикожное введение раствора антибиотика в малой дозе).

Кроме введения через рот, методы применения антисептических средств можно разделить на три группы:

1) воздействие антисептика на поверхность раны;

2) введение препарата в полости тела;

3) парентеральное: внутриартериальное, внутривенное, эндолимфатическое введение препарата (глубокая антисептика).

Воздействие антисептика на поверхность раны относится к поверхностной антисептике. Обычно используемыми методиками этой группы являются: выполнение раны тампонами, смоченными в антисептическом растворе; перевязки с мазью, содержащей тот или иной антисептик, антибиотик; введение трубоч­ки (ирригатора) в рану, закрываемую марлевой повязкой, сквозь которую выводится второй ее конец, служащий для вливания в рану раствора антисеп­тиков или антибиотиков; дезинфекция ран при помощи ванн из кипяченой воды, содержащей антисептик.

Введение препарата в полости тела применяют главным образом для про­филактики развития гнойного процесса или для лечения гнойных поражений (гнойный плеврит, перитонит, артрит ); при операциях по поводу ране­ний, проникающих в ту или иную полость (плевра, брюшная полость, сустав ), или в связи с воспалением расположенного в ней органа (острый аппендицит, холецистит и др.). В качестве заключительного акта операции применяют одномоментное введение в рану антибиотиков в виде порошка или раствора. При особой опасности развития инфекции в полость вводят тонкую трубку (ирригатор), конец которой выводят через рану в повязку. Через этот конец раствор антибиотиков вводят в полость периодически (1 — 2 раза в день) или постоянно капельным методом.

Внутриартериальное, внутривенное или эндолимфатическое введение пре­парата широко применяют для профилактики гнойных осложнений и лечения гнойных процессов. Парентеральное введение антисептиков, главным обра­зом антибиотиков широкого спектра действия, не только воздействует на весь организм, создавая в крови лечебную концентрацию препарата, но и приво­дит к проникновению антибиотика в гнойный очаг через окружающие его ткани, измененные воспалением. В этом отношении является перспективным эндолимфатическое введение антибиотиков, которое позволяет действовать непосредственно на возбудителя, находящегося в регионарных по отноше­нию к гнойному очагу лимфатических узлах. Однократное эндолимфатиче­ское введение препарата создает лечебную концентрацию его в сыворотке крови больного в течение суток.

Внутрикостное введение препаратов в губчатую кость является разновид­ностью парентерального введения. К этой группе относится также инфильт­рация тканей вокруг раны или воспалительного очага раствором антибиоти­ков при помощи шприца и иглы — местная глубокая антисептика.

№ 30 Основные принципы рациональной антибиотикотерапии.

Микробиологический принцип. До назна­чения препарата следует установить возбу­дителя инфекции и определить его индиви­дуальную чувствительность к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра дейс­твия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного воз­будителя, в дозе, в 2-3 раза превышающей минимальную ингибируюшую концентра­цию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широ­кого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вы­зывающих данную патологию. Коррекцию лечения проводят с учетом результатов бак­териологического исследования и опреде­ления индивидуальной чувствительности конкретного возбудителя (обычно через 2-3 дня). Начинать лечение инфекции нужно как можно раньше (во-первых, в начале за­болевания микробов в организме меньше. во-вторых, препараты активнее действуют на растущих и размножающихся микробов).

Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тка­нях микробостатические или микробоцидные концентрации. Необходимо представлять оп­тимальную продолжительность лечения, так как клиническое улучшение не является ос­нованием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни. Учитывают также оптимальные пути введения препарата, так как многие антибиотики плохо всасываются из ЖКТ или не проникают через гематоэнце-фалический барьер.

Клинический принцип. При назначении пре­парата учитывают, насколько безопасным он бу­дет для данного пациента, что зависит от ин­дивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, на­личие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т. п.) При тяжелых, угрожающих жизни инфек­циях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. Таким пациентам назначают комбинации из двух-трех препаратов, чтобы обес­печить максимально широкий спектр действия. При назначении комбинации из нескольких пре­паратов следует знать, насколько эффективным против возбудителя и безопасным для пациента будет сочетание данных препаратов, т. е. чтобы не было антагонизма лекарственных средств в отно­шении антибактериальной активности и не было суммирования их токсических эффектов.

Эпидемиологический принцип. Выбор пре­парата, особенно для стационарного больно­го, должен учитывать состояние резистент­ное™ микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже ре­гионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость.

Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только по­терять свою активность, но и стать токсич­ным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.

№ 31 Антибиотикорезистентность микробной флоры, условия ее

возникновения и распространения.

Антибиотикорезистентность — это устойчи­вость микробов к антимикробным химиопрепаратам. Бактерии следует считать резистент­ными, если они не обезвреживаются такими концентрациями препарата, которые реально создаются в макроорганизме. Резистентность может быть природной и приобретенной.

Природная устойчивость

Некоторые виды микробов природно ус­тойчивы к определенным семействам антиби­отиков или в результате отсутствия соответс­твующей мишени (например, микоплазмы не имеют клеточной стенки, поэтому не чувстви­тельны ко всем препаратам, действующим на этом уровне), или в результате бактериальной непроницаемости для данного препарата (на­пример, грамотрицательные микробы менее проницаемы для крупномолекулярных соеди­нений, чем грамположительные бактерии, так как их наружная мембрана имеет «маленькие» поры).

Приобретенная устойчивость

Бактерии стали чрезвычай­но быстро приспосабливаться, постепенно формируя устойчивость ко всем новым пре­паратам. Приобретение резистентности — это биологическая закономерность, связанная с адаптацией микроорганизмов к условиям внешней среды. Она, хотя и в разной степени, справедлива для всех бактерий и всех анти­биотиков. К химиопрепаратам адаптируются не только бактерии, но и остальные микро­бы — от эукариотических форм (простейшие, грибы) до вирусов. Проблема формирования и распространения лекарственной резистен­тности микробов особенно значима для внут-рибольничных инфекций, вызываемых так называемыми «госпитальными штаммами», у которых, как правило, наблюдается множес­твенная устойчивость к антибиотикам (так называемая полирезистентность).

Устойчивость в антибиотикам определяется и поддерживается генами резистентности, способствующими их распространению в микробных популяциях.

Предупредить развитие антибиотикорезистентности у бактерий практически не­возможно, но необходимо использовать антимикробные препараты таким образом, чтобы не способствовать развитию и рас­пространению устойчивости (в частности, применять антибиотики строго по показа­ниям, избегать их использования с профи­лактической целью, через 10-15 дней ан-тибиотикотерапии менять препарат, по воз­можности использовать препараты узкого спектра действия, ограниченно применять антибиотики в ветеринарии и не использо­вать их как фактор роста).