II. Медичне сортування і медична евакуація Медичне сортування

Важливим організаційним елементом системи ЛЕЗ є медичне сортування. Його основи розроблені визначним російським хірургом М.І.Пироговим, який вперше застосував його у великих масштабах, у часи Кримської війни 1853-1856 років.

Медичне сортування - це розподіл уражених i хворих на групи за ознаками потреби в однорідних лікувально-евакуаційних i профілактичних заходах у відповідності з медичними показаннями, встановленим обсягом медичної допомоги на даному ЕМЕ і прийнятим порядком евакуації.

Сортування уражених і хворих проводиться на кожному ЕМЕ та здійснюється у всіх його функціональних підрозділах.

Зміст сортування залежить від завдань, що покладаються на ті чи інші функціональні підрозділи (формування) та етапи медичної евакуації у цілому, а також від умов медико-санітарної обстановки в зоні катастрофи.

Мета (основне призначення) медичного сортування – забезпечення уражених та хворих своєчасним наданням медичної допомоги і лікуванням в оптимальному обсязі; розумне використання медичних сил і засобів; проведення раціональної і своєчасної евакуації.

Принципові вимоги до медичного сортування:

• безперервність (медичне сортування починається на місце ураження чи пункту збору, проводиться на всіх ЕМЕ і в усіх функціональних підрозділах);

• наступність (медичне сортування проводиться з урахуванням наступного ЕМЕ, щоб не було повторень, а на наступних ЕМЕ медичне сортування здійснюється більш кваліфіковано і диференційне);

• конкретність (відповідність сортування до умов роботи ЕМЕ в даний момент і забезпечення виконання завдань в обстановці, що склалася).

Завдання медичного сортування: визначити характер ураження; встановити черговість, місце (функціональний підрозділ) надання ураженим (хворим) медичної допомоги (лікування); визначити порядок подальшої евакуації уражених і хворих: куди евакуювати, на якому транспорті, у яку чергу, у якому положенні, з яким медичним супроводженням.

Медичне сортування, як правило, здійснюється на основі з`ясування діагнозу ураження (захворювання), його прогнозу і тому завжди носить діагностичний та прогностичний характер.

В залежності від завдань, які вирішуються у процесі медичного сортування уражених і хворих, розрізняють наступні його види: внутрішньопунктове, евакуаційно-транспортне, діагностичне та прогностичне сортування.

Внутрішньопунктове медичне сортування має за мету розподілити прибулих уражених і хворих на групи для направлення їх у відповідні функціональні підрозділи даного ЕМЕ та встановити черговість їх направлення у ці підрозділи.

Евакуаційно-транспортне медичне сортування проводиться з метою розподілу прибулих уражених і хворих на групи згідно з

• евакуаційним призначенням (напрямком),

• способами та засобами подальшої їх евакуації (транспорт),

• черговістю (перша, друга, третя),

• положенням (на ношах, сидячи, полусидячи, I, II, III ярус),

• необхідністю в медичному супроводженні (сили і засоби супроводження).

Виходячи з можливості i доцільності подальшої евакуації, евакуаційного призначення, виду транспортних засобів, черговості і способу транспортування:

ті, що підлягають подальшій евакуації;

ті, що повинні бути залишені на даному етапі медичної евакуації;

ті, що підлягають поверненню до місця проживання (розосередження).

Уражені i xвоpі, які підлягають подальшій евакуації, розподіляються:

за евакуаційним призначенням (напрямком і пунктом евакуації);

за видом транспортних засобів (авіаційний, залізничний, водний, санітарний автомобільний та iн.);

за черговістю евакуації (у 1-у або 2-у чергу);

за способом транспортування (лежачи, сидячи); місцем у транспортному засобі (верхній, середній, нижній ярус);

за потребою в медичному нагляді в дорозі (сили і засоби медичної служби для супроводження).

Діагностичне сортування це розподіл уражених і хворих за діагнозом ураження або захворювання з урахуванням терміновості, характеру, обсягу та черговості діагностичного обстеження і надання потрібної медичної допомоги.

Прогностичне сортування це розподіл уражених і хворих за ймовірним закінченням (результатом) ураження (захворювання) та орієнтовним терміном лікування.

Принципи медичного сортування і вимоги до його проведення:

медичне сортування слід розпочинати в процесі надання першої допомоги і продовжувати на всіх етапах медичної евакуації;

медичне сортування являє собою комплексний процес, тобто внутрішньопунктове сортування обов'язково є діагностичним, але в той же час воно має бути прогностичним і передбачати прийняття евакуаційно-транспортного рішення;

у разі потреби, якщо це можливо, постраждалих сортують на кожному ЕМЕ неодноразово (з надходженням, після надання медичної допомоги, перед посадкою в транспортний засіб для евакуації) з метою вчасного виявлення змін у стані пацієнта, які можуть потребувати переведення його до іншої категорії;

медичне сортування повинен виконувати найбільш кваліфікований медичний працівник, наявний на даному ЕМЕ;

медичний персонал, який виконує сортування уражених і хворих, керується єдиною класифікацією хвороб і травм та єдиними вимогами до методики сортування;

результати медичного сортування обов'язково фіксуються спеціальними позначеннями (сортувальними марками) уражених і хворих, а також відповідними записами в їхніх медичних документах;

медичне сортування здійснюється в інтересах більшості постраждалих і спрямовується на надання першочергової допомоги ураженим, що перебувають у критичному стані та мають більше прогностичних шансів на життя і повернення працездатності.

Ряд експертів заперечують правомірність останнього принципу. На їхню думку, він прирікає на смерть багатьох людей з умовно смертельними ураженнями. У зв'язку з цим одним з першочергових завдань стає об'єктивізація медичного сортування, у тому числі визначення критеріїв зарахування уражених і хворих до групи „безнадійних”, а також перегляд тактики надання їм медичної допомоги. Більш правомірною є відмова від лікування їх не взагалі, а лише на даному ЕМЕ, причому лише в разі його надмірного перевантаження. Досвід роботи медичних служб ряду країн НАТО, свідчить, що такий підхід дає змогу скоротити чисельність категорії "безнадійних" уражених з 20% до 3-5%.

В основі сортування на першому етапі медичної евакуації ДСМК лежать три головні сортувальні ознаки:

• небезпека для оточуючих;

• лікувальна;

• евакуаційна.

Тому при проведені медичного сортування уражені i хворі розподіляються на групи:

виходячи з потреби в санітарній обробці i необхідності ізоляції;

виходячи з потреби в медичній допомозі, місця i черговості її надання;

виходячи з можливості i доцільності подальшої евакуації, евакуаційного призначення, виду транспортних засобів, які використовуються для евакуації, черговості і способу транспортування.

Для проведення медичного сортування найбільш доцільним є створення сортувальних бригад. Їх кількість та склад визначаються в залежності від величини та структури санітарних втрат та складу медичних сил та засобів. Медичне сортування проводиться сортувальними бригадами у складі: лікаря, двох медичних сестер (фельдшерів), двох реєстраторів та однієї – двох (за необхідності трьох) ланок санітарів-носіїв.

Спочатку шляхом зовнішнього огляду лікарем проводиться вибіркове сортування з метою виявлення уражених, небезпечних для оточуючих, та тих, що потребують негайної медичної допомоги (наявність кровотечі, асфіксії, породіллі, діти та ін.). При цьому на первинний огляд лікар повинен витрачати не більше 40 сек. на кожного постраждалого.

Після вибіркового сортування лікар переходить до послідовного (конвеєрного) сортування, яке передбачає огляд кожного постраждалого за діагностичними алгоритмами:

• локалізація ураження (голова, груди, живіт, таз, кінцівки, хребет);

• характер ураження: механічна травма, локальна, множинні травми, сполучена, наявність кровотечі, переломів кісток, довготривалого стиснення тканин, опікова травма, отруєння СДОР, радіаційне ураження тощо;

• основне ураження, що найбільш загрожує в даний час життю постраждалого;

• ступінь тяжкості стану: наявність (відсутність) свідомості, реакція зіниць на світло, пульс, дихання, кровотеча, артеріальний тиск, колір шкіри;

• можливість самостійного пересування.

В результаті медичного сортування на ЕМЕ повинні бути виділені такі основні групи уражених і хворих:

• уражені і хворі, які є небезпечними для оточуючих ( інфекційні хворі, уражені ОР, БЗ, РР вище допустимих норм, гостре психомоторне збудження);

• уражені і хворі, які потребують медичної допомоги на даному ЕМЕ;

• уражені i хворі, які підлягають подальшій евакуації без надання медичної допомоги;

• уражені і хворі, які мають не сумісні з життям ураження (поранення, ураження, захворювання) і які потребують тільки спостереження (агонуючі, “безнадійні”);

• уражені і хворі, які підлягають поверненню до місця проживання (розосередження, розселення) після надання їм відповідної медичної допомоги і короткочасного відпочинку.

Примітка: 1) Сортувальний висновок про наявність ураження (поранення, захворювання), не сумісного з життям, підлягає обов'язковому уточненню в процесі нагляду та лікування.

2) Поранені, які повинні бути повернуті до місця проживання (розосередження, розселення), проходять медичне сортування при знятій пов'язці.

Результати сортування фіксуються сортувальними марками (на основі яких санітари-носії реалізують сортувальний висновок лікаря) та відмітками в медичних документах (первинна медична картка, евакуаційний паспорт).

Медична картка первинного обліку постраждалих має відривні сигнальні смуги. Наявність відривних сигнальних смуг на медичній картці не лише сприяє успішній реалізації результатів сортування на даному ЕМЕ, але й забезпечує інформування наступного ЕМЕ, оскільки визначає постраждалих, на яких слід звернути увагу. Цим досягається спадкоємність в сортуванні між етапами.

Сортувальні марки прикріпляють до одягу або до нош постраждалого. Марки вказують куди і в яку чергу повинні бути направлені постраждалі. Наявність марки червоного кольору вказує на необхідність надання невідкладної допомоги в операційній або протишокової палаті, синього кольору – в перев’язочній тощо. Цифри на марці (1,2) свідчать про чергу надання медичної допомоги або евакуації. Марки виготовляють з цупкого картону або пластмаси.

Евакуаційний паспорт відбиває відомості про профіль уражень у постраждалих, що знаходяться в транспорті, їх кількість, а також засіб транспортування та час відправлення і прибуття транспорту.

Медичне сортування проводиться як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі.

За інших однакових умов перевага в черговості медичного сортування та наданні медичної допомоги надається дітям та вагітним жінкам.

В лікувальних закладах першого етапу медичної евакуації проводиться внутрішньопунктове та евакуаційно-транспортне сортування. Сортування на другому етапі переважно внутрішньопунктове.

Медичне сортування в лікувальних закладах на госпітальному етапі більше носить діагностичний та прогностичний характер. Для проведення сортування залучаються найбільш кваліфіковані лікарі. Так само, як і на догоспітальному етапі, створюються сортувальні бригади в складі лікаря, двох медичних сестер, двох реєстраторів, 2-3 ланок санітарів-носіїв. Результати сортування відзначають в медичних документах (історії хвороби). Сортування проводиться на сортувальній площадці або в приміщені приймально-сортувального відділення (в холодну пору року). На цьому етапі насамперед виділяють постраждалих, небезпечних для оточуючих:

• з зараженням тіла чи одягу СДОР, токсичними та радіоактивними речовинами (їх направляють для проведення повної санітарної обробки у відділення спеціальної обробки);

• з психічними розладами та інфекційних хворих (їх направляють відповідно до психоневрологічного та інфекційного ізолятору).

Всі інші постраждалі розподіляються на 4 групи відповідно до діагнозу, стану, можливості подальших ускладнень та інших показників.

До першої групи належать постраждалі з ураженнями, несумісними з життям (агонуючі).

До другої групи належать постраждалі з тяжкими ураженнями із значними функціональними розладами.

Третя група складається з постраждалих з тяжкими та середньої тяжкості ураженнями з незначними функціональними розладами або без них.

Четверта група включає постраждалих з легкими ураженнями.

Медичне сортування є організаційним заходом, який сприяє своєчасному наданню ураженому чи хворому необхідної медичної допомоги і раціональній його евакуації. Однак, досвід ліквідації медико-санітарних наслідків НС свідчить, що медичне сортування найчастіше всього є вузьким місцем в діяльності ЕМЕ. Це пов’язано з тим, що лікарі погано знають і вміють організувати медичне сортування, не завжди добре знають етіологію, патогенез уражень (захворювань), основи і методи етапного лікування, а також зміст і організацію роботи функціональних підрозділів медичного формування, закладу ДСМК.

Завершенням евакуаційно-транспортного сортування є реалізація заходів щодо медичної евакуації.