Клиникалық көрінісі

Бездердің ісіну кезінде токсемиенің тек қана бірінші фазасы орын алады.Панкренекрозы бар науқастарда барлық үш фазада кездеседі: токсемия, ремиссия, некроздан кейінгі инфильтрат, іріңді асқынумен.

Токсемия фазасының ұзақтылығы ( бірнеше сағаттан 3-5 тәулігіне дейін ) оның бездердегі патологиялық өзгеру дәрежесі және емдеу қарқындылығына байланысты. Ауру алкоголь немесе үлкен көлемді тағамдарды қабылдаудан, диетадан кейін жедел басталады.Клиникалық көрінісіне байланысты әртүрлі синдромдар пайда болуы мүмкін; ауырсыну, диспептикалық өткізбеушілігі гемодинамикалық ерігіштің, тыныс жеткіліксіздігі бүйректің және бауырлық жетіспеушілік, сарыауру, панкреатогенді энцефалопатия синдромдары. Клиникалық көрінісіне байланысты кейбір синдромдық белгілерді (симптомдарды) басымдылық немесе доминирлеу диагностикасын және емдеу әдісін таңдауды қиындатады.

Интенсивті ауырсыну панкреонекроздың тұрақты белгісі болып табылады. Ол кездейсоқ пайда болып, бірақ ақырындап өседі және көптеген ауырсыну атакалары ауыр ұстамамен аяқталады. Көбіне өткен ауырсыну атакалары өт жолдары және пузыр патологиясы барлық науқастарда кездеседі. Witte (1948) 40 % науқастарда кездестірген. Миокард инфарктісі кезіндегі ауырсынумен салыстырғанда, шыдатпайтын ауырсыну пайда болады. Қарқындылығына байланысты ішек қуысының барлық катастрофалық жағдайларына ауырсыну ұстамасымен өтеді. Иондар геморрагиялық панкреатит кезіндегі ауырсынуды ішек инфаркті ауырсынумен салыстырады. Панкреатитті тексеру кезінде оған толқын тәрізді ауырсыну тән емес, ішек қуысының басқа жедел ауырсынумен байланысты тоқтамай ауырсыну болады. Сұйықтықты немесе тағамды қабылдау ауырсынуды күшейтеді. Күрделі ауырсыну ұстамасы және шок кезінде ауру басталғанға дейін 30-40 минуттан кейін металды исход болуы мүмкін. Бұл ауырсыну ұстамасы кезінде бездердің ісінуі күн өрімінің және көптеген кезбе және черевного нервтердің аяқтамалары тудырады, 60% жағдайда ауырсыну эпигастральді аймаққа, 20% эпигастральді аймаққа және қабырғы астына беріледі. Кіндік аймағында ауырсынуы белді айнала болады. Ауырсыну иррадиациясы сол қабырғалық доғаға және сол қабырға-омыртқалық бұрышқа тән. (Мейо-Робсон 1904) Ortner іштің сол жартысына ауырсынудың таралу веер тәрізді таралатынын сипаттады. Сонымен қатар ауырсыну сол иыққа іштің сол жартысына, кеуде клеткасының сол жартысына. төске, жауырын аралығына, мойынға, оң кеуде клеткасына берілуі мүмкін. Әртүрлі иррадиацияның берілу көзі диагностикалық қателік болуы мүмкін. Жедел ауырсынулар емдеу сипатына байланысты бірнеше тәулікке сақталуы мүмкін, айқын жасырын ауырсынуларға ауыстырылмайды. Науқастардың қатынасы әр қилы: кейбір төсекте қиналуда, біреулері қозғалыссыз қалыпты сақтауда. Науқастардың көп бөлігі алаңсыз қалыпты: алға қарай иыққа қарай бүгілген, тізе-шынтақ қалпы. Ауырсынумен күресу үшін қарапайым өңдеу әдісі-атропия инекциясы, промедол-ауырсыну ұстамасын тудырмайды.

Морфин препараттарының ваготропты әсер етуіне байланысты ауырсыну мен сфинктер спазмын күшейтеді. Негізгі панкреотипаль ағыстың биофазасы ауырсынуды күшейтеді. Тоқтаусыз құсу-панкреонекроздың тұрақты белгісі.Ол суды әрбір жұтқанда ауырсынуды күшейтеді. Осыған байланысты организм тәулігіне 6-10л сұйықтықты жоғалтады. Қою құсық себебі болып онекіелі ішек және асқазанның жедел парезі болып табылады. Бірінші порциясы тамақ, кейінгілері шырыш, сұйық секрет болады. Геморагиялық панкреонекроз кезінде құсыққа қан араласқан болады. Тоқтаусыз құсу нәтижесінде гипохлоремия дамуы мүмкін. Сұйықтықты қабылдау кезінде ауырсыну және құсу басылу мүмкін емес. Симптомдармен көрінетін организмнің сусыздануы жүреді - терінің сусыздануы, беттің бейнесінің айқын болуы. Созылмалы құсу панкреонекроз ауырлығына байланысты. Геморрагилық панкреонекрозда көбінесе кеңейген геморрагиялық имбибациялық іш қуыста инфильтрат және іш қуысы клетчакасындағы некроз ошақтарымен болады. Токсемияны ликвидациядан кейін гемодинамика орнына келеді. Ауырсынудың қарқындылығы төмендеп, делирия қысымы бітеліп, жалпы жағдай жақсарады. Тіл ылғалды, склералар иктерирленген.

10 % жағдайда инфильтрат кіндіктен төмен орналасады. Тамшылы науқастарда инфильтрат анықталмайды. Температурасы субфебрильді, бауырдың, бүйректің қызметі соншалықты өзгермеген, диурез жеткілікті. Алдағы жағдай емнің жақсылығына байланысты болады. Антибиотиктермен қуатты ,мақсатты ем кезінде инфильтрат біртіндеп толығымен сорылып кетуі мүмкін. Науқастардың біразында кейде ауру үш фазасына өтіп кетуі мүмкін- іріңді асқынулармен, ол инфильтраттың үлкеюімен, дірілдеумен көрінеді. Асқынулардың көрінісі ауру басталған уақыттан 10 нан 20 күннен кейін пайда болады. Мұндай жағдайлар жиі науқастың кеш келуімен және токсимия фазасына жеткіліксіз медикамендозды емге байланысты болады деп айтылған. Антибиотиктерді қолданудың ерте алдын алудың келесі сандармен көрінеді: антибиотик - терапияны қарқынды қолданған науқастарды ферментативті - геморрагиялық оментобурсит 11,5 % жағдайда пайда болады, ал антибиотиктерді кеш қолданған науқастарда іріңді асқынулар 46 % жағдайда пайда болады. Генезі бойынша іріңді асқынуларды біріншілік ( эндогенді ) хирургиялық араласулардың инфекция түсуіне байланысты яғни аутоинфекция кезінде екіншілік экзогенді деп бөлінеді.

Құрсақ қуысының іріңді асқынулардың дамуымен инфицирленуі операцияның барлық жағдайларында токсемия және ремиссия фазасында болады. Аурудың үшінші фазасында ерекше қауіп клетчатка арты аймақтарының іріңді асқынулары жатады, ерекше қауіпті егер олар кіші таз аймағына тарау мүмкіндігі болса мұндай үлкен көлемді зақымданулар токсемия фазасындағы геморрагиялық пакреонекроз кезінде, және 84 % жайылған панкреонекроз науқастарда кездеседі.

Іштік арты клетчатканың шектеусіз зақымданулары болжамды көзқарас бойынша жағымды болып келеді. Емнің жақсы нәтижелерін шектелген капсуласы бар іріңдң ауруларда болуы мүмкін.

Перитонит аурудың үш фазасында іріңді сипатта болады: ол іріңнің ішперде артылық немесе шажырқай сөмке қуыстарына енуінің арқасында пайда болады. Үшінші фазасында науқастардың ішкі мүшелерінің зақымдалуы 3,5 есе жоғарылайды.Іріңді асқыну кезінде спецификалық симптомдар жоқ. Жиі кездесетін көріністерге эпигастр аймағындағы ауырсынулар, жүрек айну сезімі, құсу, іштің ісуі, эпигастрий аймағындағы инфильтрат, температураның 38 С дейін көтерілуі. Аурудың басында мына жағдайлар кездеседі: диабетикалық кетоацидоз, асқорыту жолына қан құйылу мүмкін. Үшінші фазаға тән симптомдар 66% науқаста эпигастри аймағындағы инфильтраттың үлкеюі немесе пайда болуы және резорбтивті лихорадканың болуы. Инфильтрат жеткілікті тез немесе біртіндеп үлкеюі мүмкін. Оның контурлары тегіс, консистенциясы тығыз эластикалық, пальпация кезінде ауырсынады. Қабынудың құрсақ артында клечаткаға таралуы бел аймағының ісінуіне әкеледі. Іріңнің бел аймағына жарылуы перитонит көрінісімен жүреді.

Бел аймағындағы үлкен іріңдіктердің пайда болуы іріңді зорығуға алып келеді: ереже бойынша, кещкі уақытта діріл болады, тәбеттің төмендеуі кездеседі, тоқ ішектің қызметі бұзылады, іштің өтуі де болуы мүмкін.

Панкреонекроз 11-18 % псевдокисттің пайда болуымен жүреді. 8-20 % жағдайда киста өзінің қалыптасуына 6 апта болғанынан кейін, бүтін мүшеге түсуімен өздігімен жазылуы мүмкін. Пайда болуынан 6 аптадан асып кеткен киста 75%-ға дейін әр түрлі асқынулар тудырады. Әдетте киста эпигастральды аймақта және сол жақ қабырға астынан жақсы пальпацияланады. Пальпациялағанда оның беткейі тегіс болып келеді.

Торсылдақтың үзілуі перитонитке әкеліп соқтырады. Антибактериальды терапиядан жуан қабатты жалған киста (псевдокиста) қалыптасады. Мұндай жағдайларда іріңді интоксикация болмайды.

Торсылдақтың қуысында ірің мен секвестрлар болса, онда клиникасында іріңді интоксикацияның барлық белгілері көрінеді: температураның жоғарлауы, қалтырау және тахикардия. Эпигастрий аймағын пальпациялағанда тығыз домалақ екенін сезуге болады, және оның өлшемдері уақыт өте үлкейеді. Егер торсылдақ панкреатикалық сұйықтықтан тұратын болса, интоксикация белгілері болмайды. Мұндай киста эпигастральды аймақты пальпациялауда кездейсоқ табылуы мүмкін. Сирек жағдайда киста кері дамуы мүмкін. Кейде киста пункциясын және хирургиялық араласуды жүргізеді.