Терминальные состояния

Терминальный процесс представляет собой период умирания от IV стадии торпидного шока до биологической смерти и неустойчивого состояния жизненных функций, систем после оказания экстренного реанимационного пособия.

Терминальные состояния - это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти, переходные от жизни к смерти. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий); на всех стадиях умирания возможно оживление.

Основой патофизиологических процессов терминальных состояний является гипоксия, которая может быть следствием недостаточности внутреннего или внешнего дыхания; вначале угасают функции центральной нервной системы (сердечная деятельность может прекратиться после исчезновения самостоятельного дыхания).

Концептуально динамика умирании представлена цепью патофизиологических событий: асистолия или фибрилляция желудочков сердца, остановка кровообращения прогрессирующие нарушения функции головного мозга, потеря сознания (в течение нескольких секунд)- расширение зрачков (20-30с)| - остановка дыхания - преагония, терминальная пауза, агония клиническая смерть. Диагноз должен быть установлен в течение 8-10 с.

Выделяются четыре вида терминальных состояний (этапов умирания): преагональное состояние (преагония), к которому приравнивается VI-ая стадия торпидного шока; терминальная пауза; агония; клиническая смерть. К терминальным состояниям относятся также постреанимационные состояния, при которых стабилизация витальных функций еще не наступила.

Завершением терминального процесса служит биологическая смерть, являющаяся необратимым состоянием, когда оживление организма, как единого целого, невозможно.

Клиническая характеристика терминальных состояний. Преагональное состояние (преагония)

Общее двигательное возбуждение (фаза возбуждения). Прогрессирующие нарушения сознания - заторможенность, спутанность, отсутствие сознания. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевое ложе синюшное; после нажатия на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается. Пульс частый, едва сосчитывается на сонных и бедренных артериях; затем замедленный (брадикардия). Артериальное давление прогрессивно снижается (вначале возможен кратковременный небольшой подъём), вскоре не определяется. Дыхание вначале учащённое (тахипноэ), затем медленное (брадипноэ), редкое, судорожное, аритмичное. Рефлоксы не вызываются. Тонус скелетных мышц предельно понижен. Температура тела резко понижена. Кожно-ректальный температурный градиент, более 16 С. Анурия. При быстром умирании возможны кратковременные судороги (децеребрационного типа), потеря сознания, двигательное возбуждение.

В конце преагонии происходит снижение степени возбуждения дыхательного центра - возникает терминальная пауза.

Терминальная пауза (первичное аноксическое апноэ). Длится от нескольких секунд до 3-4 минут. Дыхание отсутствует. Пульс резко замедлен (брадикардия), определяется только на сонных, бедренных артериях. На ЭКГ атрио-вентрикулярный ритм. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают; ширина зрачков возрастает.

Завершается восстановлением активности дыхательного центра (так как из-за нарастающей гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает) и переходит в агонию.

Агония. Характеризуется последней короткой вспышкой жизнедеятельности.

При короткой агонии возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса (определяется на сонных, бедренных артериях). Тоны сердца глухие. Возможно некоторое повышение артериального давления; потом оно резко падает, далее не определяется. Роговичные рефлексы вначале могут отчасти восстановиться, затем угасают. Возможно усиление электрической активности мозга, затем падение.

Дыхание патологического типа. Возможны два вида дыхания; судорожное, большой амплитуды, с коротким максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, частотой 2 - 6 в 1 мин; слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом (последним сокращением сердца) и переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть - граничное состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Возникает непосредственно после прекращения кровообращения и дыхания.

Состояние клинической смерти характеризуется полным прекращением всех внешних проявлений жизнедеятельности, однако даже в наиболее ранимых тканях (мозг) еще не наступили необратимые изменения. Она также является необратимым этапом умирания.

Продолжительность клинической смерти при некоторых обстоятельствах может быть минимальной (например, при длительном истощающем умирании). В связи с этим выделяют смерть мозговую длительностью 5-6 мин и смерть соматическую, когда органы погибают, а мозг еще остается функционирующим.

Длительность периода, после которого возможно восстановление функций головного мозга составляет 3-4, максимально 5-6 минут (при температуре окружающей среды + 15 - +20С); при охлаждении мозга, например, утоплении в ледяной воде 10-15 мин; в условиях экспериментальной гипотермии тела до + 10 - + 8 С длительность этого периода доходит до 2 ч. при длительном умирании, когда в головном мозге (а также в других органах) развиваются глубокие изменения, эффект обратимости минимален, срок клинической смерти резко сокращается.

Обратимость терминальных состояний определяется глубиной повреждений центральной нервной системы.

Все события и принимаемые меры должны быть строго документированы. Врач, врачебная (реанимационная) бригада должны быть вызваны непосредственно при подозрении на смерть мозга. Независимо от этого осуществляется весь комплекс реанимационных мероприятий.

Неотложная помощь.

1. Реанимационные мероприятия для поддержания сердечной деятельности, дыхания. Аппаратная исскуственная вентиляция легких. Стабилизировать, нормализовать гемодинамику, артериальное давление. Поднять температуру тела. Обеспечить тщательное клиническое наблюдение, регистрацию динамики нарушений ЦНС, дыхания, пульса, артериального давления.

При острых отравлениях, тяжёлом шоке, терминальных состояниях - реанимационные мероприятия.

Госпитализация по возможности в ближайший стационар; во время транспортировки проводить интенсивную терапию (совместно с врачом).

Окончательный диагноз смерти мозга устанавливается комиссией из двух врачей (в том числе невропатолога); участие в работе комиссии трансплантолога запрещено.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Особенности поражений хирургического профиля при катастрофах. Современные взгляды на хирургическую тактику и лечение ран и раневой инфекции

Анализ медицинских последствий катастроф мирного времени позволяет сделать вывод о преимущественно хирургическом характере массовых поражений, что вызвало появление такого термина как "массовый небоевой травматизм". Массовость и одномоментность поражений населения при катастрофах нередко приводит к невозможности оказания экстренной хирургической помощи всем в ней нуждающимся в оптимальные сроки и в оптимальном объёме имеющимися силами и средствами здравоохранения. Совокупные данные о многих катастрофах Мирного времени свидетельствуют о том, что до 30% из числа поражённых могут находиться в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, требуя оказания неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям, остальным с легкой и средней тяжести поражениями оказание медицинской помощи может :быть несколько отсрочено, хотя в ряде случаев это грозит развитием различных, нередко тяжелых осложнений.

Распределение травм по анатомическому признаку при массовых поражениях характеризуется нередко преобладанием (повреждений конечностей. При травмах головы и позвоночника (отмечаются сотрясения и ушибы головного и спинного мозга, трешины и переломы костей черепа и позвоночника, Этот вид (травмы более характерен для детей, у которых иногда частота его превышает частоту повреждений конечностей. Остальные анатомические области (грудь, живот, таз и внутренние органы) повреждаются реже, занимая третье и четвёртое место. К тому не следует иметь в виду, что при травмах такой локализации многие из пострадавших просто не успевают получить экстренную медицинскую помощь и погибают на месте получения повреждения.

Отличительной чертой повреждений хирургического профиля чрезвычайных ситуациях мирного времени является значительная частота случаев множественных и сочетанных травм, также комбинированных повреждений, сопровождающихся такими тяжелыми осложнениями как травматический и ожоговый шок, острая кровопотеря, асфиксия, синдром длительного сдавления. Тяжелые повреждения очень часто сопровождаются психогенными реакциями у пострадавших, что резко затрудняет диагностику и лечение повреждений, особенно комбинированных, и требует проведения специальных психотерапевтических мероприятий.

Особую важность в очагах массового поражения приобретает фактор времени. Только максимальное сокращение сроков от момента получения травмы до начала активной медицинской помощи способно снизить число неблагоприятных исходов. Одну из главных ролей в оптимизации сроков оказания экстренной хирургической помощи при катастрофах играет надежная профессиональная и морально-психологическая подготовка хирургов. Решению этой задачи способствует использование некоторых принципиальных положений. Прежде всего, в основе организации экстренной хирургической помощи при катастрофах должна лежать единая концепция патогенеза, диагностики и этапного лечения различных повреждений, последовательность и преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, и своевременность их выполнения, использование наиболее простых и доступных методов диагностики, основанных преимущественно на данных объективного исследования поражённого с целью срочного установления диагноза травмы, определения прогноза и обеспечения своевременной и рациональной медицинской помощи.

Для каждого этапа медицинской эвакуации должен быть заранее чётко определен объём хирургической помощи с учётом возможности его динамического изменения в зависимости от реальных условий обстановки, но не переступая рациональных границ:

В процессе оказания медицинской помощи при массовых поражениях резко возрастает роль средних медицинских работников, когда возникает необходимость максимальной активизации их работы вплоть до выполнения ими некоторых врачебных обязанностей. Заблаговременная подготовка медицинских сестер и фельдшеров к этой работе - одна из важнейших задач хирургов. Особенно велика их роль в процессе медицинской эвакуации поражённых, когда именно на сестёр возлагается обязанность по продолжению оказания экстренной медицинской помощи во время транспортировки.

В первые часы и даже дни после возникновения массовых поражений основная работа хирургов направлена на оказание экстренной хирургической помощи поражённым и только по её завершении хирурги вправе переходить к плановому лечению хирургических больных.

Одной из актуальнейших проблем катастроф является лечение ран и раневой инфекции как наиболее, частого и опасного вида травмы.

Раной называется повреждение тканей и органов, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек, вызванное внешним травмирующим фактором. В зависимости от вида травмирующего фактора различают резаные, рубленые, колотые, ушибленные, размозженные, смешанные (например, колото-резаные), огнестрельные раны. В чрезвычайных ситуациях чаще наблюдаются ушибленные и размозженные раны, могут встречаться огнестрельные раны, имеющие особую специфику течения раневого процесса. Общими чертами всех ран, вне зависимости от вызвавших их причин, являются: наличие дефекта кожи и тканей, нарушение жизнеспособности тканей в зоне самой раны, первичное микробное загрязнение и возможное наличие по ходу раны инородных тел.

Раны могут быть одиночными и множественными. В тех случаях, когда ранящий агент повреждает несколько органов, раны называют сочетанными. Поражение, вызванное разными поражающими факторами, принято считать комбинированным (например, рана + ожог). В зависимости от повреждения анатомического субстрата различаются рамы мягких тканей, раны с повреждением костей, сосудов, нервов, внутренних органов. Если рана сообщается с какой-либо полостью (черепа, груди, живота, сустава), то она называется проникающей. Огнестрельные раны, а также раны, причинённые вторичными снарядами, могут быть слепыми (когда ранящий снаряд задерживается в тканях), сквозными (когда имеется входное и выходное отверстия) и касательными (когда ранящий снаряд только скользнул по поверхности того или иного сегмента тела). Кроме того, следует подразделять раны по их анатомической локализации (грудь, живот, шея, череп, нижняя конечность и т. д.).

Любая рана рассматривается как входные ворота для возбудителей инфекции (вследствие первичного и вторичного микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей общие изменения в организме, обусловленные как рефлекторным механизмом, так и повреждением различных органов. Неизбежное микробное загрязнение раны при отсутствии или задержке соответствующих профилактических мероприятий, как правило, ведет к развитию раневой инфекции (нагноению) в ране. Инфекцию в ране вызывают обычно микробные ассоциации. В настоящее время единственно надежным способом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка раны - первые 12 часов после ранения.

В целях профилактики перехода микробного загрязнения раны в инфекцию на месте получения травмы необходимо проведение следующих консервативных мероприятий: наложение асептической повязки, обезболивание, иммобилизация и бережная эвакуация в максимально короткие сроки. При оказании первой врачебной помощи на догоспитальном этапе без необходимости (при отсутствии кровотечения и хорошо лежащей повязки) не следует проводить ревизию раны. На этом этапе медицинской эвакуации показано проведение рациональной противошоковой терапии, восполнение кровопотери кровезаменителями и максимально раннее начало антибактериального лечения (антибиотики, вакцины, сыворотки, анатоксин) с последующей щадящей транспортировкой в лечебное учреждение. В лечебном учреждении, наряду с продолжением противошоковой и противовоспалительной терапии, показано проведение, первичной хирургической обработки раны в оптимальный срок.

Следует подчеркнуть, что хирургическая обработка раны - нетипичная операция и каждый раз требует индивидуального и творческого подхода от хирурга. Цель этого вмешательства - создание наименее благоприятных условий для развития раневой инфекции и последующего возникновения гнойных осложнений. Первичная хирургическая обработка не производится при множественных поверхностных ранениях мелкими осколками (например, стекла), при сквозных непроникающих ранениях с точечными входным и выходным отверстиями без признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, при резаных и колотых непроникающих ранениях с ровными краями. Не производится хирургической обработки раны у агонирующих, откладывается она у лиц в состоянии шока. Остальные раны подлежат первичной хирургической обработке. По срокам выполнения она распределяется на раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранняя хирургическая обработка должна выполняться не позже вторых суток с момента ранения, только в этом случае она сохраняет свое предупредительное значение.

Отсроченная хирургическая обработка производится в течение вторых суток после ранения (24 - 48 часов), профилактическую роль она сохраняет в случае прикрытия течения раневого процесса антибиотиками.

Поздняя хирургическая обработка выполняется по истечении 48 часов после ранения без предварительного применения антибиотиков на фоне уже развившегося воспалительного процесса в ране.

Важнейшими элементами хирургической обработки раны являются рассечение, иссечение, восстановление анатомических взаимоотношений и дренирование раны.

Рассечение преследует цель обеспечения полноценной ревизии тканей по ходу раны и улучшения кровоснабжения их путем устранения сдавленна из-за травматического отека. Иссечением достигается удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При этом должны соблюдаться следующие правила. Края кожи иссекаются максимально щадяще, полоской шириной 2-3мм, при локализации ран на лице, половых органах иссечения кожи, по возможности, следует избегать. Подкожная клетчатка, как малоустойчивая к инфекции ткань, должна иссекаться в широких пределах во избежание образования гнойных затеков. Мышцы иссекаются в пределах жизнеспособности, признаками которой являются кровоточивость, сокращаемость и розовая окраска. После иссечения нежизнеспособных тканей удаляются инородные тела, осуществляется тщательный гемостаз.

При ранении лица, кисти, пальцев следует помнить, что иссечение тканей в этих случаях противопоказано. Рана после хирургической обработки, как правило, должна оставаться открытой. Первичные швы могут быть наложены только после хирургической обработки ран лица и волосистой части головы, мошонки и полового члена, проницающих ранений груди, живота и суставов (без наложения глухих швов на кожу), Кроме того, хирург имеет право наложить первичные щвы на рану при следующих условиях: отсутствие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведённой хирургической обработки раны; сохранение целости магистральных кровеносных сосудов и нервов; возможности сближения краев без натяжения; надежность прикрытия раневого процесса антибиотиками и другими медикаментозными средствами; адекватное дренирование раны по завершении хирургической обработки; возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.

Абсолютно противопоказано наложение глухих швов при ранениях столы и нижней трети голени. Следует помнить, что первичными швами являются швы, наложенные сразу после окончания операции. Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую рану после фазы гнойного воспаления и очищения её от некротических тканей, т.е. в течение 2-ой недели после ранения. Поздние вторичные швы применяются на 3 - 4 неделе после иссечения появившейся к этому времени малоэластичной рубцовой ткани.

Основными условиями проведения хирургической обработки ран являются адекватное обезболивание, рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение и раннее восстановительное лечение.