ЛЕКЦИЯ № 13

СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ. РАННИЕ И ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ИХ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец существования всякого живого существа.

Изучение смерти как проблемы в науке поставлено Клод-Бернаром, Р. Вирховым и И.И. Мечниковым. И.И. Мечников ввел термин ”танатология“. Танатология подразделяется на общую и частную. В изучении общей танатологии большая заслуга принадлежит Г.В. Шору, который в курсе ”Общая танатология“ разбирает различные варианты смерти, ее генез, а также физиологическую и патологическую смерть.

Терминальные состояния

Поскольку смерть является последним и обязательным этапом жизненного процесса, танатология тесно переплетается с изучением жизни, т.е. с соответствующими разделами биологии, физиологии, биохимии, патологии. Предметом современной танатологии является и изучение вопросов, касающихся терминальных состояний, т.е. конечной стадии жизни, пограничных состояний между жизнью и смертью.

В понятие ”терминальные состояния“ входят наиболее тяжелые формы шока (III, IV cтадии торпидного шока, коллапс), преадгональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть. Характерной особенностью, объединяющей эти процессы в терминальные состояния, является быстро нарастающая гипоксия с развитием ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена веществ, в частности органических кислот. Степень и длительность ацидоза обуславливают и прогноз оживления.

Тяжелые стадии шока, коллапс могут переходить непосредственно в предагональное состояние, которое характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы, вызывая потерю сознания. Стволовая часть мозга при этом может находиться в состоянии возбуждения, хотя через некоторое время торможение опускается и на ствол.

Предагональное состояние иногда продолжается часами, переходя в терминальную паузу. Последняя характеризуется отсутствием рефлексов, кратковременным прекращением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В таком состоянии больной может иметь вид трупа.

Отличительной особенностью терминальной паузы является глубокое торможение коры при сохранении функции бульбарных центров, вследствие чего деятельность организма носит дезорганизованный, ”хаотический“ характер. В терминальной паузе происходит и начало активного функционирования гликолитического пути окисления.

Терминальная пауза продолжается одну, иногда 2-4 минуты, переходя в агонию, представляющую собой как бы последнюю вспышку борьбы организма за жизнь. Некоторые ученые образно сравнивали агонию с дымом угасающего факела. Агония может длиться от нескольких до 30 минут и более.

В периоде агонии вновь появляется дыхание судорожного типа, нередко восстанавливаются слабая сердечно-сосудистая деятельность, рефлексы и даже на короткое время может появляться сознание.

Во время агонии отмечается максимальное повышение активности бульбарной регуляции физиологических функций при глубоком торможении коры. Затем торможение стойко переходит на стволовую часть мозга, приводя к клинической смерти. К этому периоду в мозговой ткани прекращается не только окисление, но и гликолиз, что происходит, вероятно, вследствие нарушения ферментных систем. Это приводит к увеличению в мозге молочной кислоты и усилению явлений ацидоза. Наступает клиническая смерть, началом которой принято считать последнее сокращение сердца и последний вдох. Остановка дыхания и сердцебиения может быть и не одновременной.

Длительность периода клинической смерти продолжается 5-6 минут, нередко уменьшаясь до 3-4 минут. Этот срок увеличивается, если смерть наступает при низкой температуре (гипотермия), у молодых, физически здоровых субъектов, при быстрой смерти и т.д. Имеет значение и характер патологического процесса, длительность агонии и всего периода умирания.

При длительном умирании у человека включаются все компенсаторные механизмы, одним из проявлений которых является перераспределение крови. В результате спазма периферических сосудов внутренних органов основная масса крови направляется к сердцу и мозгу, что способствует их более длительному переживанию. Такое состояние некоторой компенсации может продолжаться в течение нескольких часов, и, если человека оживить не удалось, то наступает смерть при проявлениях полного и необратимого истощения всех жизненных функций. В этих условиях даже при очень короткой клинической смерти (несколько секунд) оживление практически невозможно, поскольку организм по существу погиб еще до остановки сердца и дыхания. На вскрытии здесь могут обнаруживаться тяжелые дистрофические поражения печени и почек при относительной сохранности клеток мозга. Такой механизм смерти называют соматическим.

При быстром умирании организм не исчерпывает всех своих компенсаторных, энергетических и функциональных возможностей, что обеспечивает оживление организма после более продолжительного периода клинической смерти (несколько минут). В подобных случаях дистрофические изменения паренхиматозных органов, связанные с длительной агонией, отсутствуют, в то время как в клетках мозга они могут наблюдаться - ”мозговая смерть“.

Здесь следует отметить одно очень важное обстоятельство. Жизненные функции организма в целом могут быть настолько угнетены, что в ряде случаев невозможно установить, жив человек или нет. Такое состояние называют мнимой или клинической смертью. ”Так именуют состояние человека, - пишет М.И. Райский, - когда главнейшие функции организма выражены столь слабо, что незаметны для наблюдателя, и еще живой человек становится подобен мертвому“. Что в том или ином случае имела место мнимая смерть - можно сказать только тогда, когда жизненные функции организма, в первую очередь дыхание и сердцебиение, в целом возвращаются. Если удается отметить проявление жизненных функций только в отдельных тканях или органах (при отсутствии дыхания и сердцебиения), то таковые могут быть даже и при наступившей уже действительной смерти организма.

Мнимая смерть может наступать в результате самых разнообразных травм (электрических, механических, термических), при задушении, отравлении и пр.

Однако время пребывания человека без признаков дыхания и сердцебиения ни в какой степени не должно нас лимитировать в смысле применения мер к оживлению, ибо никогда и никакими способами мы не можем определить действительную, необратимую остановку сердца и дыхания, то есть факт смерти, до появления хотя бы одного из абсолютных признаков таковой.

Какие же выводы можно сделать из всего сказанного?

Отсутствие дыхания и сердцебиения не являются абсолютным признаком смерти. Оно может рассматриваться лишь как вероятный, или относительный, признак смерти. К вероятным признакам смерти, кроме этого, относятся: отсутствие сознания, движений, чувствительности и рефлексов.

Судебно-медицинская классификация определяет категорию, вид и род смерти. Существуют две категории смерти: смерть насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть наступает в результате воздействия на организм различных факторов внешней среды: механических, химических, термических, электрических и др. Смерть ненасильственная наступает вследствие различных заболеваний.

Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяющихся по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущихся транспортных средств, причиненные из огнестрельного оружия и т.д. Все это определяет вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие асфиксию, объединяются в общий вид - механическая асфиксия. При ненасильственной смерти также имеются виды, которые объединяют патологию различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, органов и других систем человеческого организма.

К родам насильственной смерти относится убийство, когда смерть обусловлена умышленным или неумышленным (по неосторожности) действием одного лица по отношению к другому; самоубийство, когда применено умышленное действие лица по отношению к самому себе; несчастный случай, когда смерть наступает при случайно возникших обстоятельствах. К родам ненасильственной смерти относится скоропостижная и внезапная смерть. Под скоропостижной смертью целесообразно понимать наступление смерти от заболевания, но среди кажущегося здоровья неожиданно для окружающих. Внезапная смерть наступает на фоне заболевания при поставленном диагнозе, однако каких-либо угрожающих для жизни признаков в этот период не усматривалось, но островозникшее осложнение или неожиданное бурное развитие болезни вызвало смерть. Ряд авторов относит внезапную смерть к скоропостижной.

После наступления биологической смерти в трупе развиваются посмертные процессы, интенсивность которых и их выраженность зависит от многих внутренних и внешних факторов. Посмертные проявления на трупе в судебной медицине принято обозначать как ранние и поздние трупные изменения, экспертный анализ которых помогает решать многие специальные вопросы, необходимые для органов правосудия.