Тактика инструментального обследования.

Жалобы больного, анамнез заболевания и соответствующая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый тромбоз на основании клинических данных и ориентировочно определить его локализацию. Однако существует значительный процент больных, у которых тромботическое поражение вен протекает со скудной клинической симптоматикой, практически бессимптомно, или на фоне тяжелой сопутствующей патологии, затушевывающей клинические проявления флеботромбоза. Однако даже при самом внимательном физикальном исследовали нельзя определить, имеется ли опасность развития легочной эмболии и представляет угрозу жизни пациента развившийся венозный тромбоз, что обуславливает необходимость применения инструментальных методов исследования.

Задачи инструментально исследования:

1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза.

2. Определить локализацию тромбоза и его протяженность.

3. Установить характер проксимальной части тромба, опасность легочной эмболии.

4. Обнаружить бессимптомно протекающий тромбоз в других сосудистых бассейнах.

5. Выявить причину венозного тромбоза.

Из лабораторных методик достаточно информативными в выявлении процесса тромбообразования в венозной системе следует считать экспресс-тесты, позволяющие определить появление избыточного количества фибрин-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена в плазме. В последние годы в качестве первого этапа экстренной диагностики острых венозных тромбозов активно используют определение уровня D-димера в плазме крови.

Одной из основных структур формирующегося тромба служат нити фибрина. D-димер представляет собой продукт распада перекрестно-связанного фибрина. В результате активации фибринолиза под влиянием может лизироваться до конечных продуктов димеров D-D или триммеров D-D-D. Степень нарастания в плазме димера D-D служит маркером внутри сосудистого свертывания крови. Избыточное его накопление позволяет заподозрить внутрисосудистое тромбообразование.

Позитивный D-димер тест требует активного поиска зоны тромботического поражения. Однако и при негативном результате теста у пациентов с высоким риском тромбообразования формирование венозного тромбоза не исключается. Таким образом, обнаружение тромба возможно только с помощью инструментальных методов исследования.

Информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования можно получить с помощью радиоактивного исследования с меченым фибриногеном. Радионуклидное исследование позволяют обнаружить зону активного тромбообразования, выявить бессимптомно протекающие тромбозы в венозных бассейнах. К недостаткам метода относятся опасность его использования у беременных и кормящих женщин, отсутствие возможностей экспресс-диагностики, а так же вероятность диагностических ошибок при наличии операционных ран, гематом и травматических повреждений, где так же отмечается накопление фибриногена. Радиоиндикация не позволяет судить об эмболоопасности венозного тромбоза, а применение метода реально лишь в специализированных учреждениях.

Допплерография дает значительный процент ложноотрицательных результатов при неокклюзивных (в том числе эмболоопасных) формах тромбоза, в связи с чем самостоятельного значения в диагностике острого венозного тромбоза не имеет.

Наиболее информативным является дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием ЦДК. При локализации тромбоза ниже уровня паховой связки эта методика позволяет правильно решать все задачи диагностики определяющие тактику лечения. При отсутствии клинических признаков поражения илиокавального сегмента обследование больного начинают с ультразвукового анигосканирования. При этом исследовании предоставляется возможность многократного повторного осмотра венозной системы, что позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, нарастания, лизиса и организации тромба, а так же обтурации или реканализации сосуда и соответственно корректировать лечебную тактику. Основным признаком тромбоза является обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда.

При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент необходимо выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии, так как эхолокация сосудов выше проекции паховой связки значительно затрудняется из-за кишечного газа. Ангиографический метод позволяет четко определить проксимальную границу тромба и его характер. Во время ангиографии возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.).

Окклюзивный тромбоз рентгенографически характеризуется отсутствием контрастирования магистральной вены и ее ампутацией на том или ином уровне. Обрыв контрастирования имеет практически ровную границу. При флотирующем тромбозе отмечается отсутствие контрастирования магистральной вены, из проекции которой исходит верхушка тромба обтекаемая контрастом со всех сторон.

Пристеночный тромбоз выглядит как дефект наполнения, суживающий просвет вены в дистальном направлении, в результате чего она перестает контрастироваться. Наиболее серьезный недостаток ангиографического исследования - лучевая нагрузка, что ограничивает применение метода у беременных в первом триместре беременности. При необходимости рентгеноконтрастного исследования в малые сроки беременности (до 12 недель) после устранения угрозы легочной эмболии, целесообразно ее искусственно прервать, о чем женщина должна быть предупреждена заранее. В поздние сроки (более 12 недель), когда закладка органов плода уже произошла, рентгеноконтрастное исследование высокой опасности не представляет, поэтому беременность может быть сохранена.

Последней по порядку, но не по значению задачей является установление причины тромбообразования. Когда отсутствует очевидная предпосылка для возникновения тромбоза (травма, беременность, послеоперационный период и др.), в первую очередь должна быть исключена онкологическая патология.