3). Календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27 06.2001 № 229)

Сроки начала вакцинации	Наименование вакцины
Новорожденные (в первые 12 ч жизни)	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
3-7 дней	Вакцинация против туберкулеза
1-й месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 мес	Первая вакцинация АКДС, полиомиелита
4,5 мес	Вторая вакцинация АКДС, полиомиелита
6 мес	Третья вакцинация АКДС, полиомиелита Третья вакцинация против вирусного гепатита В
12 мес	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес	Первая ревакцинация АКДС, полиомиелита
20 мес	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемическо­го паротита
7 лет	Ревакцинация против туберкулеза, Вторая ревакцинация АДС
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки) Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)
14 лет	Третья ревакцинация АДС Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые	Ревакцинация АДС каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

4). Техника вакцинай

Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии - на специально выделенном столе. В отделениях патологии роддомов допускается введение БЦЖ в палате в присутствии врача. Для размещения шприцев и игл, применяемых для введения вакцины БЦЖ и туберкулина, используют отдельный шкаф. В день проведения БЦЖ других манипуляций ребенку не проводят, при необходимости другие инъекции вакцин делают за день до или на следующий день после введения БЦЖ. Вакцинация допускается с 3-го дня жизни, выписка - через 1 час после прививки.

Перед проведением прививок необходимо проверить качество препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона). Нельзя использовать вакцины:

• с несоответствующими физическими свойствами;

• с нарушением целостности ампул;

• с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе);

• вакцины, хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно:

- адсорбированные (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ), подвергшиеся замораживанию;

- живые (коревая, паротитчая, краснушная) вакцины, подвергшиеся действию температуры более 8°; БЦЖ - более 4°.

Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин, парентеральную вакцинацию осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики. В целях экономии вакцин, выпускаемых в многодозовых упаковках, ВОЗ рекомендовала правила использования вскрытых флаконов для последующей иммунизации. В соответствии с ними письмом Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве (№1-64 от 27.12.99) разрешено использование вскрытых флаконов с ОПВ, ВГВ, АКДС, АДС, АДС-М, АС при соблюдении следующих условий:

- соблюдены все правила стерильности;

- срок годности препарата не истек и

- вакцины хранят в надлежащих условиях при температуре 0-8° и о вскрытые флаконы, которые были взяты из лечебно-профилактического учреждения, уничтожают в конце рабочего дня.

По окончании рабочего дня уничтожают вскрытые флаконы с вакцинами БЦЖ, ЖКВ, против желтой лихорадки. Флакон с вакциной немедленно уничтожают, если:

- были нарушены правила стерильности или

- есть подозрение о контаминации вскрытого флакона или

- есть видимые признаки контаминации, такие как изменение внешнего вида вакцины, плавающие частицы т.д.

Инструментарий, используемый для вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы), должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии прививаемого или его родителя. Предпочтительно использование саморазрушающихся шприцев.

Обработку места введения вакцины производят, как правило, 70% спиртом, если нет других указаний (например, эфиром при постановке р. Манту или введении вакцины БЦЖ и ацетоном или смесью спирта с эфиром при скарификационном способе иммунизации живыми вакцинами; в последнем случае разведенную вакцину наносят на кожу после полного испарения дезинфицирующей жидкости).

При проведении вакцинации надо строго соблюдать регламентированную дозу (объем) вакцины. В адсорбированных препаратах и БЦЖ изменить дозу может плохое перемешивание, поэтому к требованию «тщательно встряхнуть перед употреблением» надо отнестись очень добросовестно.

Прививку проводят в положении лежа или сидя во избежание падения при обмороках, которые изредка возникают во время процедуры у подростков и взрослых.

Уборка прививочного кабинета проводится 2 раза в день с использованием дезрастворов. Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета.

Внутримышечная вакцинация

Вне зависимости от рекомендаций, содержащихся в инструкциях по применению вакцин, внутримышечное введение осуществляется в передненаружную область бедра (в латеральную часть четырехглавой мышцы бедра) или в дельтовидную мышцу. Верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, считавшийся до недавнего времени оптимальным местом, использоваться для внутримышечных инъекций не должен из-за опасности повреждения нерва при его аномальном расположении (наблюдается у 5% детей). Более того, в ягодицах грудного ребенка мало мышечной и много жировой ткани. Мышца бедра имеет достаточную толщину у детей первого года жизни; с возраста 5 лет дельтовидная мышца также достигает достаточной толщины для производства внутримышечных инъекций. Вакцинация взрослых проводится в дельтовидную мышцу. Игла вводится отвесно (под углом 90°). Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

• собрать мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы;

• растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; это особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньшей.

Ультразвуковые исследования показали, что на бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8 мм (максимально 12 мм), а толщина мышцы - 9 - мм (максимально 12 мм), так что иглы длиной 22-25 мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев жизни при растяжении кожи достаточно иглы длиной 16 мм. На руке толщина жирового слоя меньше - всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм.

Внутримышечный способ введения является основным для сорбированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ), поскольку при этом снижается риск развития гранулем («стерильных абсцессов»). Допускавшееся в прошлом подкожное введение этих вакцин взрослым в ряде стран пересмотрено. Внутримышечное введение вакцины против гепатита В и антирабических вакцин в дельтовидную мышцу практикуется еще и потому, что при этом усиливается иммунный ответ.

В связи с большей вероятностью повреждения сосудов внутримышечное введение у больных гемофилией заменяют на подкожное. Полезно после укола оттягивать поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови. В противном случае вся процедура должна быть повторена.

Подкожная вакцинация

Этот путь обычно используется при введении несорбированных препаратов (коревая, краснушная, паротитная, а также менингококковая и другие полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопаточная область или область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети); в США допускается подкожное введение в передненаружную область бедра.

Накожная вакцинация

Накожная (скарификационная) вакцинация используется при проведении прививок живыми вакцинами против ряда особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.). При этом через каплю (капли) вакцины, нанесенной в соответствующем разведении на поверхность кожи (обычно наружную поверхность плеча на границе верхней и средней трети), сухим оспопрививочным пером наносят регламентированное число поверхностных некровоточащих (допускается появление «росинок» крови) надрезов. При проведении надрезов кожу рекомендуется натягивать, как при внутрикожном введении.

Оральная вакцинация и внутрикожное введение

Орально вводят вакцины против полиомиелита, чумы и холеры, внутрикожно - БЦЖ, туберкулин при р. Манту, лошадиную сыворотку в разведении 1:100.

Наблюдение за привитыми

Наблюдение осуществляется в течение первых 30 минут после прививки непосредственно врачом (фельдшером), когда теоретически возможно развитие немедленных реакций анафилактического типа. Родителям ребенка сообщают о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу. Далее привитой наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной и на 5-6 и 10-11 день после введения живых вакцин. Необычные реакции и осложнения подлежат тщательному разбору.

Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (N 112, 63 и 26), прививочные журналы и Сертификат профилактических прививок с указанием номера серии, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, характера реакции. При проведении прививки частнопрактикующим врачом следует выдавать подробную справку или вносить сведения в Сертификат.

5). Противопоказанием для введения всех вакцин является сильная ре­акция или осложнение на предыдущую дозу. Сильной реакцией счита­ется: наличие температуры тела выше 40 °С, в месте инъекции отек и гиперемия более 8 см в диаметре, реакция анафилактического типа

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуно-супрессия, злокачественные новообразования, бере­менность, анафилактические реакции на яичный белок
БЦЖ-вакцина	Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы
ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)	Абсолютных противопоказаний нет
АКДС	Прогрессирующее заболевание нервной систе­мы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)
АДС, АДС-М	Абсолютных противопоказаний нет
ЖКВ (живая коре­вая вакцина), ЖПВ (живая паротитная

вакцина)вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)	Тяжелые реакции на аминогликозиды Анафилактические реакции на яичный белок
Вакцина гепатита В	Аллергические реакции на пекарские дрожжи