7.Инструментальные методы:

фиброброрнхоскопия (фиброскоп вводится через нос или рот) и осматривают трахею и бронхи

торокоскопия (торокоскоп вводят через разрез между ребрами) осматривается груд полость, цель: диагностическая и лечебная

Медиастиноскопия ( с помощью него осматривается средостения, лимфоузлы, бронхи)

Лекция №2-3 тема: «сп при первичном туберкулезе»

Классификация по клинико-ренгологическим признакам

Основные клинические формы

Туберкулез органов дыхания

1. первичный таб-з (таб интоксикация, лимфоаденит (бронхоаденит), первичный таб-ный…, хронич текущий первич таберкулез

2. очаговый таб лезгих, инфильтративный, туберкулома легких, кавернозный, фиброзно- кавернозный, циротический

3. казеозная пневмания (может быть самостоятельная или как осложнение)

4. дисименированный туберкулез (первичный и вторичный)

5. Милиарный туб легких (первичный, вторичный)

6. туб-з бронхов, трахеи , вер-х дых-х путей: носа полости рта, глотки

7. туб-з органов дыхания комбенированный с пылевыми проф-ми забол-ми

8. туб-ный плеврит (эмпиема)

Вне легочныйи туберкулез:

ТУБ-З МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК И цнс, ТУБ-З К-КА, БРЮШИНЫ, ЛИМФОУЗ-В К-КА, ТУБ-З КОСТЕЙ И СУСТАВОВ, туб-з мочевых и половых путей, туб-з кожи и подкож клетчатки,…, туб-з глаз.

характеристика туб-го процесса:

1. по локализации и распрастраненности в легких

по долям, сигментам

по пораженным органам

2. по фазе:

-инфильтрации, распада, обсеминения – это фазы прогрессирования процесса

-расасывания, уплатнения, рубцевания, обезыствления – фазы исхода туб-го процесса

3. по бактерио выделению (БК+) – открытая форма, выделение микобактерий в окр среду

без выделения (БК-)- закрытая форма

Осложнения туб-за: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневматорекс, легочно сер-ная нед-ть, ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные и торокальные, почечная нед-ть.

Остаточные изменения после излеченного туб-за:

1. органов дыхания: фиброзные, фиброзно очаговые, булезно – дистрафические, кольцинаты в легких и лимфо узлах, плевро – пневмо склероз, цирроз, состояние после хир-го вмешательства и др.

2. других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызыствления, состояние после оперативных вмешательств.

Первичные формы ТБЦ.

первичным ТБЦ болеют ранее не инфецированные микобактериями люди.

Общие признаки

1. выявление первичного инфильтрирования по виражу туб реакций

2. высокая степень чув-ти к туберкулину

3. активное участие в воспалительном процессе лимфатического аппарата наклонности к лимфогематагенной генерализации

4. частое вовлечение в процесс сирозных оболочек

5. наличие пароспецифических реакций: узловатая эритема, летичий полиартрит, керато коньюктивит, блефорит

6. быстрая полож-я динамика

7. исход: кольцинаты, пельтрификаты

(первич таб-з по периатрии см в лекциях)

Туберкулезная интоксикация – симптомо – комплекс функциональных нарушений, устанавливается на основании:

1. данных туберкулезно диагностики (впервые выявленная пробы манту «вираж»; усиливается в процессе наблюдения; гиперэргическая)

2. клинические признаки заболевания

3. отсутствие локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и др. методами обследования,

Клиника

Ранняя туберкулиновая интоксикация: в течении первого года развивается после виража туб проб: характеризуется ухудшением общего состояния ребенка (подростка), периодическим повышение температуры, до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита; нейровегетативные расстройства: головная боль, повышение нервной возбудимости или понижение до апатии, раздражительность, утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, может быть задержка психофиз развития, повышенная потливость по ночам, м-ная слабость; тахикардия, склонность к гипотонии, у мал детей задержка в прибавке веса, может привести к истащению, частое забол-е ОРВИ и др. забол-ми . При осмотре: увелич периферические лимфоузлы (в норме 2-3), микрополиаденопатия (железы камушки)- подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые; может быть увел печени, селезенки, внеш ребенок выгледит худым. в диагностике: ОАК: сдвиг лейко формулы влево, лейкоцитоз, повыш энозинофилоф, лейкопения

Хроническая: - симптомо комплекс более выраженных ф-х нарушений , кот возникают через 1 год и более после виража туб проб. Объективно ребенок отстает в физ-м развитии в массе тела, снижается турготр ткани, бледность кожи, полиаденопатия (все группы); резко снижается аппетит, повышенная потливость по ночам, хранические коньюктивиты, субфибрилитет как постоянный так и периодический, дети школники быстро устают, сниж успеваемость.

Исход: в лимф-х узлах кальцинаты, пельтрификаты, В ОАК – теже, в имуннограмме – сниж числа Т- лимфацитов, вираж продалжается, ренгенография в норме.

Туберкулез внутри- грудных лимфоузлов, наиболее частая форма в настоящее время – изолированное поражение, специфическим процессом внутригруд-х лимфоузлов, без вовлечения в процесс легочной паринхимы

По локализации:

1. паротрохиальные лимфо узлы

2. трахеобронхиальные

3. бронхопульмональные

4. бифуркационные

Формы:

1. инфильтративная – преимущественно перифокальная реакция вокруг пораженных узлов

2. туморозная (опухолевидная), хар-ся преимущественно гиперплозией лимфоузлов за счет казеоза (расплавлдения в центре)

3. малая форма (не значительное увел лимфоузлов, выявляется на тамограмме

Клиника: начинается незаметно, постепенно, нарастает туб интоксикация, проявление которой присоед-ся симптомы паражения внутригудных лимфоузлов: это сухой, приступообразный, коклюшеподобный, заходящийся, битанальный. иногда заболевание может начатся с высокой температуры. В ряде случаев эта форма протекает без симптомно и выявляется при обследовании по поводу виража по данным ренгенографии гр клетки.

Первичный таб-ный комплекс включает в себя 3 компанента:

1. легочный компанент- развитие воспаления в легочной ткани

2. железистый компанент

3. специфическое воспал лимфососудов – лимфангиит – соед-ся дорожка между железистым и легочным компанентом

4 стадии этого забол-я

1. начальная – пневманическая с развитием пневмании

2. биполярности (рассасывание)

3. кольцинация (уплотнение)

4. петрификация (в течении 2- 2,5 лет формир-ся очаг Гонна)

Клиника: может протекать малосимптомно, не редко под маской пневмании (ослабление дыхания, влаж-е мелко пуз-тые хрипы) но чаще имеют место признаки туб интоксикации. могут отмечатся и пароспец-е реакции , узловатая эритема (плотные, болезненные узлы с покраснением кожи над ними, чаще на голенях), эпидсклерид (образование болез-х узелков на склере), боли в суставах, задержка или прекращение менструации у дев подростков в период болезни, температура 38-39, выражены с-мы общ интоксикации

Диагностика (ко всем забол)

ОАК: лейкозитоз, лимфопения, моноцитоз, ускор СОЭ, анемия

проба манту: +, гиперэргическая

ренгенография, томография

макрота: может быть +, -

Осложнения первичного туб комплекса:

1. прорыв в бронх с бронхогенным обсеминением,

2. плеврит

3. ателектаз

4. бронхолегочные паражения с гематогенной и лимфогенной диссиминацией

5. первичная коверна

6. казеозная пневмани

Лечение длительное не менее 1г.

Хронически текущий первичный туб-з – не своевременно приводит к этому процессу не своевременно выявленный тубез или первич туб коплекс. Волнообразное течение,выражены с-мы имнтоксакации, сухой кашель, ночь потоотделение, сниж массы тела, длит-й субфибринолитет

Диагностика …….

лечение длительное

Вторичные формы туз

Диссиминированный – хар-ся образование множ-х очагов в результате гематагенный, лимфогенно или… диссиминации (рассеивание, обсеминение) микобактериями, могут пораж-ся легкие и др ..

Диссим-й туб связан с прогрессирование первичного туб-за или с реактивацией после первичных очагов. Источником обсеминения при первичном диссименир туб-зе чаще всего явл. внутригрудные лимфоузлы, тесно связанные с лифотическо и кровеносной лимфо с-мой , выявление среди детей и подросткв. свид-ет о большой распрост-ти с реди ок-х их лидей, это индикатор не благапалучия эпид обстановке, при прогрессирую-м течении диссмин туб утрачивает способность распраст-ся гематогенным и лимфогенными путями и распраст-ся приимущественно бронхогенным путем. таким образом он утрачивает с-ва первичного туб и преобредает черты вторичного, что позволяет относить его к переходной (промежуточной) форме между 1 и 2 туб-зе. Источником обсеминения при2-м диссиминиров туб, явл очаги Гонна, кольценированные лимфоузлы, из очагов внелегочного туб-за при массивной супер инфекции.

Формы диссминированного туб:

1. острый (милиарный) – гематагенногогенеза, мелкие очаги (как просяное зерно), диаметром 1-2 милиметра,

2. подострый очаги до 5-10 мл,

3. хранический – очаги разной величены и формы. свеэжие и кольценированные очаги

4. генирализованный. гематогеннодиссиминированный туб

Дети и подростки болеют редко, чаще выражены у лиц пожелого, старческого возраста, ВИЧ, СИПД

клиника: острое течение, начинается остро с высокой Т, тяж общего состояния, давольно быстро наруш-ся сознаение, развивается бред, галлюцинация, дых-я нед-ть, резкая одышка , цианоз, сух кашель, кровохорканье, легочное кровотечение, боли в боку при дыхании. Развитие милиарного туб легких может протекать очень тяжело и молнеиностно, закончится летально в течении нескольких дней (скоротечная чехотка).

хроническое течение: жалобы на слабость, утомляемость, понижение работоспособности, апатия, похудание, длительная суб-ная Т.

Иногда 1 признаками диссиминир-го туб, могут быть признаки его осложнений: изменение голоса и боль в горле – при туб гортани; боли в суставах поз-ке – при костносуставном туб; пиурия и гематурия- при туб почек; проявление менингита – при поражении мозговых оболочек.

Диагностика

При остром милиарном туб через 10-14 дн обнар-ся мелкие 1-2 мл однотипные очаги, симметрично в верхних отд легких, при хранич-х в средних и нижних отделах одного легкого, манту «-«, гиперэргическая

Лекция №4

Вторичный туберкулез легких.

Туб кот развивается в результате реактивации пост туб изменений, т.е. у людей когда то перенесщих туб инфекцию называют вторичной.

Вторич туб органов дыхания развивается у взрослых спустя некоторое время после состояния клинического благополучия, в нас вр форма вторичного туб органов дых-я рассматриваут как результат возыбнавлении ……

Развитие туб в следствии повторного заражения наблюдаются реже. Если первичный туб развивается в условиях условной… и склонности процесса к гинерализации то 2 туб-з напротив – в условиях снижения реактивности и следовадельно склонен к конкретной лаколизации и отграничению процесса, таким образом процесс при 2 туб обычно лакализуется в каком либо органе и при не благоприятных условиях может прогрессировать, установлено что чаще болеют мужчину. Вторич туб – эио в больш случаев это туб легких.

клинич-е формы туб у взрослых

очаговый туб легких (33%в структуру туб легких)- явл малой формой, и часто своевременно выявляется при профилактическом исследовании, он хар-ся наличием в легких не больших очагов, отличаетяс скудностью клинических проявлений. Признаки: очаговая струк-ра поражения, ограниченность протяженности процесса (1-й и 2-й бронхолегочных сигмента), мало симптомная клинич картина.

Очаг не превыш в диаметр 2- 10 мл, могут быть односторонним (чаще), двусторонним, очаги лакализуются в верхних- задних отделах легких 1.2.4.бронхолег сигментах. В зависимости от очагов их делят: мягкоочагова (свежие без фиброза, лечение успешно); фиброзноочаговый или хранич-й. Для того что бы очаг туб ограничелся нужны условия своиобразной реактивности организма, у больных очаговым туб-м сохранен иммунитет хотя и снижен. Клиника: 2/3 случаях клинич проявления могут отсут-ть , но возможно не значит-е явл интоксикации (суб Т, слабость, недомагание, особенно в 1 половине дняя, снижение трудоспасобти, вегетососудистая дистания), с-мы паражения легких: сух кашель или со скудной серозно- слизистой мокротой. При осмотре: ассиметрия гр кл (при одностороннем процессе), при перкуссии укорочение перкуторного звука, при аускультации мелко пузырчат хрипы. Процес может перейти на бронхи и лимфотич-е сосуды, инфильтративную форму.

Диагностика: проба М +, сомнительная, ренгенологически: видны очаги в 1,2,4 сигментах, односторонние или 2-х сторониеп, ОАК все то же самое. Последствия: свежие очаги- рассасывание, но чаще фиброз, кольцинады на фоне пневмосклероза.

Инфильтративный туб-з.

Храрак-ся наличием в легких воспалит-ых изменений, экссудативного харак-ра с казиозным некрозом и наличием или отсут-ем диструкции легких. В основе образования инфильтрата имеется тенденция к быстрому рападу и клиника напоминает пневмонию. Распрост-ся на несколько сигментов или долю легкого.

Эта форма туб-за сост-ет среди впервые выявленных больных туб-зом 70%.

Морфологически явл-ся туб-ой пневмонией и протекает более тяжело чем очаговый.

Своеобразной почвой для его развития явл-ся прогрессирующий очаговый туб-з и массивная супер инфекция МБТ, а так же остаточный ост туб-ые изменения в легких.

Клинические формы:

1. Округлый инфильтрат: круглые или овальные тени больше одного см в диаметре с нечеткими контурами, 50% случаев распад.

2. Облаковидный – значит-ый размер участка, размытые контуры, тени сливаются между собой и в 70-80% случаев распад.

3. перециссурит – тот же облаковидный но распад растягивается по междолевой плевре, форма квадратная или треугольная. Нижний край четкий, верхний размытый.

4. лобит – процесс занимает целую, долю распад в 90-95% случаев, множественные гиганские полости.

начало может быть острое и постепенное.

клиника:

жалобы: от нерезко выраженных явл-ий интоксикации – слабость, снижение аппетита, переодическое повышение температуры после нагрузок; симптомов поражения легких до возникшего лихорадочного состояния. Пациента можт беспокоить: одышка, кашель (преимушественно по ночам и под утро с мокротой и иногда с примесью крови), потливость. Одним из симптомов может быть кровохарканье при общем удолет-ом состоянии больного. В ряде случаев заболеваение протекает под маской пневмонии или гриппа. Не редко в процесс вовлекается плевра, тогда начинает беспокоить боль в боку. Напряжение мышц может быть, отставание дыхания на стороне поражения.

Диагностика:

1. проба Манту положит-ая или гиперэргическая.

2. МБТ в мокроте (постоянно если распад)

3. ренгеннограмма.

4. томограмма.

Лечение комплексное и комбинированное.

Исход:

благоприятное – полное рассасывание ; очаги могут осться; петрификация.

Неблагоприятное – переход в туберкулому, в изолированный кавернозный или фиброзно-кавернозный.

Туберкулома легких.

- капсулированный фокус более 1 см в диаметре с мало симптомным и хроническим течением.

Течение:

1. регрессирующее – медленное уменьшение туберкуломы,

2. стабильное – отсутствие динамики.

3. прогрессирующая – наличие распада.

В зависимости от размера:

1. мелкие – до 2 см

2. средние – 204 см

3. крупные – 4 см и более.

Чаще всего выявляется возрасте 20-35 лет.

Коиника:

может быть безсимптомное. Жалобы на боль в груди, кашель сухой или малопродуктивный, иногда кровохарканье, а так же признаки туб-ной интоксикации: слабость, снижение работоспособности, аппетита, раздражительность, температура 37.5-37.8.

При аускультации: при распаде мелкопузырчатые хрипы.

Диагностика:

чаще выявл-ся при флюорографии

проба манту гиперэргическая, ренген

Лечение. Особенность – очень плохо или практически не поддается лечение мед-ми, основной метод – хирургич-ий – удаление туберкуломы. После операции комбинированное лечение.

Кавернозный туб-з.

- это форма при которой образуется воздушная полость с тонкой капсулой и без выраженных воспалит-ых и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани со скудной клинической картиной

Опасности каверны:

1. появление возможно бронхогенногопути распространения ТБЦ.

2. источник специф и неспецифич интоксикации

3. возможно развитие кровотечения.

4. расположено сублеврально – спонтанный пневматорокс и эмпиема.

5. при заглатывание мокроты возможно поражение киш-ка, гортани, бронхов.

По величине подразделяются на :

1. малые –до 2 см

2. средние – 2-5 см

3. большие – больше 5 см в диаметре.

Под влиянием химиотерапии может быть – исход: закрытие каверны с образованием звезчатого или линейного рубца.

Фиброзно-кавернозный ТБЦ

- каверна с хронич-им течением. фиброз в стенках, диформация бронхов, смещение органов средостения, МБТ – положтельны, многочисленные очаги обсеменения.

Хара-но длительное (хронич-ое) течение со вспышками или не прерывное прогрессирование заболевания. Эта форма ТБЦ эпид-ки самая опасная заключительная фаза неблагоприятного течения различных форм деструктивного туб-за. Больные не выздоравливают.

Кавернозныи и фиброзно-кавернозным ТБЦ легких болеют преимущественно взрослые.

Клиника:

интоксикация, слабость, похудание, ночные холодные поты, одышка, температура 40гр, кашель с небольшим кол-вом мокроты может быть с примесью крови.

Диагностика:

на ренгенограмме – замкнутая кольцевидная тень, гризонтальный уровень жидкости.

Осложнения.

Кровохарканье, легочное кровтчение, амилоидоз почек, легосно-сердечная недостаточность, спонтанный пневматорокс, уремия.

Лечение: сначало консервативное втеч 3-6 мес, далее хирургич-ое.

Исход: чаще не благоприятный, осложнения и смерть.

Цирротический ТБЦ

- завершенного форма прогрессивного течения ТБЦ.

Харак-ся образование в легких, плевре массивных очагов фиброза на фоне заживших и активных туб-ыз очагов, остаточных каверн, внутригрудного бронхоаденита. Встречается чаще у пожилых людей.

Клиника: покашливание, малая активность, одышка, выделение макроты.

Различают:

1. ограниченный

2. односторонний

3. двухсторонний

4. сегментарный

5. долевой.

При этом может бать период-ое обострение и БК не постоянно (только при обострении).

Казеозная пневмания

- самая тяжелая форма, выраженное прогрессирующее течение, воспалит-ые реакции в легких с казеозом. высокой смертностью.

Клиника:

тяжелая интоксикация, выс температура. анерексия. проливной пот, дипептич явления (тошнота, рвота), резчайшая слабость. одышка, присоед-ся изменения в легких: боль в груди, мучительный кашель с гнойной макротой, иногда с кровью, кол-во макроты увелич-ся при образовании каверны. Далее температура становиться гектической неправильного типа, пац резко теряет в весе, нарастает дых-ая недостаточность (одышка и цианоз) возможна легочно-сердечная недостаточность, снижение АД. Больной бледен, на стороне поражение лихорадочный румянец, картина поражения очень схожа с пневмонией абсцессом легких. Пац представляют серьезную эпид опасность для окруж-их, могут попасть в обычный стационар. Прогрессирование казеозной пневмонии приводит у образованию больших полостей распада (каверн) и к появлению новых очагов казеоза в др отделах легких. Без мощного специфич лечение – почти всегда летальный исход.

Туберкулез бронхов, трахеии верхних дых-ых путей.

- может быть как самостоят-ое заболевание моежт быть соченанное с др формами.

Гортань – выявляется осиплость голоса, першение.

Бронхов – сухой частый кашель, боли за грудиной, одышка.

Диагностика:

1. ренгенография малоэффективна.

2. бронхокопия.

3. мазки

Лечение :месно при бронхоскопии + общее леченеи.

Эти формы туб-за чаще комбинированы с пылевыми проф заболеваниями (ТБЦ + силикоз, ТБЦ + асзбестоз).

Туб-ый плеврит

- клинич форма при которой процесс происходит в плевральной полости , редко как самостоят-ая форма и чаще как осложнение любой формы туб-за.

Туб плеврит чаще возникает у детей, подростов и молодого возраста.

Различают:

1. сухой плеврит,

2. экссудативный плеврит (с наличием экссудата или выпота)

3. эмпиема плевры (развитие гнойного плеврита).

По локализации:

1. кастальный,

2. костно-диафрагмальный (чаще )

3. медиастенальный

4. диафрагмальный.

Клиника:

сухой – могут быть боли в гр клетке, по типу межреберной невралгии ил стенокардии, усиливается боль при глубоком дыхании; грудная клетка уходит в пораженную сторону. На здоровом боку лежит в вынужденном положении. Объективно: отставание в гр клетке, ослабление дыхания, снижение экскурсии.

Эксудативный – начало чаще осторое, реже может продрома до 3 недель. При остром начале: высокая температура, отдышка, сухой кашель, ребенок бледный, вялый, цианоз носогубного треугольника; лежит на больной стороне, отставание гр клетки в акте дыхания, ослабленное дыхания.

Диагностика: пункция (показание - наличие любого кол-ва экссудата)

Исходы – рассасывание, выздоровление, спаечная болезнь, эмпиема плевры.