Дифференциальная диагностика

Абсцесс легкого следует дифференцировать с:

• абсцедирующими бронхоэктазами;

• осумкованной эмпиемой плевры;

• пиопневмотораксом;

• раком лёгкого;

• туберкулёзом лёгких (микобактерии туберкулёза в мокроте);

• нагноившейся кистой лёгкого (шаровидная и овальная форма полости с тонкими ровными стенками; окружающая кисту лёгочная паренхима в ранние от начала нагноения сроки не изменена);

• эхинококком лёгкого (обрывки хитиновой оболочки паразита в мокроте, тень хитиновой оболочки эхинококка при рентгенологическом исследовании, эхинококкоз в анамнезе, специфические серологические реакции).

Основные направления терапии

1. Cимптоматическая терапия:

• болевой синдром — перед транспортировкой пациента в стационар при выраженных плевральных болях можно ввести ненаркотические анальгетики (кетаролак, трамадол), при пневмотораксе — наркотические анальгетики (2% р-р промедола);

• артериальная гипотензия – транспортировать пациентов в положении лежа, при низком АД (систолическое АД <100) — в/в инфузия полиглюкина;

• дыхательная недостаточность — ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли или маску; экстренная декомпрессия путем введения инъекционных игл крупного диаметра в плевральную полость после обезболивания (1 мл 2% р-ра промедола).

2. Дренирование гнойного очага в лёгком:

• если полость сообщается с бронхами, проводят трансбронхиальный дренаж: постуральное дренирование, ингаляция муколитиков (ацетилцистеин, амброксол), санационные бронхоскопии, катетеризация абсцессов под рентгенологическим контролем с помощью бронхоскопа, их длительное трансназальное дренирование;

• при периферических гнойниках проводят пункцию полости и опорожняют ее через иглу, или же дренируют полость, вводя в нее тонкий катетер с помощью троакара по Мональди;

• при неэффективности терапии в течение 5-7 дней применяют более активные инструментальные способы санации гнойника в лёгких: фибробронхоскоп или управляемый рентгеноконтрастный катетер вводят в сегментарный бронх, дренирующий абсцесс или непосредственно в полость абсцесса, производят аспирацию гнойного содержимого, полость гнойника промывают антисептиками, вводят в неё антибиотики и протеолитические ферменты;

• торакотомия и пневмотомия.

3. Рациональная антибиотикотерапия.

При выборе режима антибактериальной терапии абсцесса легкого необходимо учитывать возможную роль и аэробных, и анаэробных бактерий (табл. 2.6)

Таблица 2.6. Режимы эмпирической монотерапии абсцедирующей пневмонии

Препарат	Режим внутривенной терапии		Режим пероральной терапии*
Клиндамицин	600 мг 4 раза	300 мг 4 раза
Линкомицин	600 мг 3 раза	600 мг 3 раза
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г 3 раза	625 мг 3 раза
Ампициллин/сульбактам	3 г 4 раза	625 мг 3 раза
Тикарциллин/клавуланат	3,2 г 3-4 раза	625 мг 3 раза
Пиперациллин/тазобактам	2,5 г 3 раза	625 мг 3 раза
Имипенем	500 мг 3 раза	750 мг 2 раза
Меропенем	500 мг 3 раза	750 мг 2 раза

*Замену на пероральную терапию обычно проводят через 3-5 дней парентеральной терапии в случае положительного эффекта.

Иммунотерапия включает введение антистафилококкового анатоксина, гипериммунной антистафилококковой плазмы (250 мл 2-3 раза в/в с интервалом 3 дня), гамма-глобулина и др.

Для дезинтоксикации вводят:

• низкомолекулярные поливинилпирролидон (гемодез) и декстран (реополиглюкин) по 400-500 мл в/в 1 раз в 2-3 дня;

• 10% р-р глюкозы на полиионном изотоническом р-ре в сочетании с форсированным диурезом (лазикс).

Длительность терапии, как правило, составляет 3-4 недели и более.

4. Стимуляция защитных сил организма.

Больным с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры назначают:

• полноценное лечебное питание с повышенным содержанием белков и витаминов;

• ингаляцию кислорода с помощью носовых катеторов;

• парентеральное введение белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин), анаболических гормонов (неробол, ретаболил), ионных растворов, глюкозы;

• дробные переливания крови, плазмы, гидролизата казеина, гидролизина.

5. Хирургические вмешательства при острых абсцессах лёгких требуются:

• при обильных лёгочных кровотечениях;

• при прогрессировании гнойного процесса на фоне интенсивного лечения.