Объективное обследование

Электрокардиографическая диагностика ТЭЛА:

поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина—Уайта — глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении);

• смещение переходной зоны влево;

• перегрузка правого предсердия;

• острое развитие полной блокады правой ветви пучка Гиса;

• инфарктоподобные изменения — элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V_1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

• инверсия Т правых (V_1-3) грудных отведениях (рис. 2.2).

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

Рис. 2.2. Развитие ТЭЛА.

Рентгенологические признаки ТЭЛА:

• высокое стояние купола диафрагмы;

• дисковидный ателектаз;

• полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень;

• обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого;

• периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот.

У большинства пациентов рентгенологические изменения отсутствуют.

Признаки ТЭЛА при перфузионной сцинтиграфии легких (метод выбора): характерные треугольные участки снижения перфузии легких.

При рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангиопульмонография) выявляются зоны редуцированного кровотока.

Основные направления терапии

1. Купирование болевого синдрома:

• при выраженном болевом синдроме — наркотические анальгетики (например, морфин 1 мл 1% р-ра в/в дробно);

• при инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, — ненаркотические анальгетики (диклофенак).

2. Профилактика продол­женного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА.

3. Улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия): гепарин 10 000 ME в/в струйно (при невозможности исключить инфаркт миокарда вводят гепарин 5000 ME).

4. Лечение острой правожелудочковой недостаточности, артериаль­ной гипотензии и шока:

• допамин или добутамин;

• реополиглюкин 400 мл в/в капельно со скоростью до 1 мл/мин.

5. Коррекция гипоксии: длительная кислородотерапия.

6. Лечение бронхоспазма:

• сальбутамол через небулайзер;

• при стабильном АД — эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в медленно (струйно, капельно).

Алгоритмы

Рис. 2.3. Алгоритм неотложной помощи при ТЭЛА.

Часто встречающиеся ошибки терапии

1. Применение кровоостанавливающих средств при инфаркте легкого.

2. Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности.

Показания к госпитализации

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка пациента должна осуществляться реанимобилем. Во время транспортировки необходим контроль показателей гемодинамики и сатурации.

Острый гнойный плеврит

Определение

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата.

Этиология и патогенез

Плеврит вызывают:

• стафилококк;

• протей;

• кишечная и синегнойная палочки;

• анаэробы.

В 25-30% случаев выявляют различные виды неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии и др.). Почти в половине случаев наблюдаются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Экссудативный плеврит может возникнуть:

• после проникающего ранения груди, операций на легком, диагностической торакоскопии, при наложении искусственного пневмоторакса — первичный плеврит;

• при осложнении гнойно-воспалительных заболеваний легких и вскрытии субплеврально расположенных абсцессов — вторичный плеврит. Воспалительный процесс с легкого (при пневмонии, абсцессе, каверне, нагноившейся кисте) переходит на плевру, как правило, той же стороны.

В случае вскрытия субплевральных абсцессов наряду с гноем в плевральную полость попадает и воздух (пиопневмоторакс).