2. Сердечные аритмии

При антиаритмической терапии следует помнить, что препараты всех групп проникают через плаценту и имеют потенциальные неблагоприятные эффекты в течение беременности, как на мать, так и на плод [9]).

2.1Экстрасистолия. Частота бессимптомных предсердных (APBs) и желудочковых экстрасистолий (VPBs) в течение беременности неизвестна. Наличие бессимптомных или с невыраженным клиническими проявлениями APBs или VPBs, независимо от их частоты, является прогностически благоприятным и не требует терапевтического вмешательства.

2.2 Предсердная тахикардия. Была описана у беременных без анамнеза заболеваний сердца и при соответствующей терапии редко причиняют серьезный вред материнскому или эмбриональному здоровью

2.3 Фибриляция предсердий. Редко возникает в период беременности если не связана с заболеванием сердца или щитовидной железы У пациенток с ревматическим митральным стенозом, фибриляция предсердий может иметь серьезные последствия для матери и зародыша. Как пример, в одном исследовании фибрилляция предсердий была в начале беременности у 8%, в том числе у 26% в течение беременности была остановка сердца.

2.4 Неустойчивая желудочковая тахикардия. Наблюдается у 70% беременных на фоне тяжелого гипертонического криза. Успешное лечение гипертонии ведет к прекращению аритмии.

Препаратами выбора при аритмиях у беременных являются:

• Аденозин. Его эффективность при суправентрикулярной тахикардии с механизмом re-entry достигает 90%. В исследованиях не выявлено негативное влияние на мать или на ребенка.

• Дигоксин. Проникает через плаценту и во второй половине беременности его концентрация в крови плода бывает сравнима с таковой у матери. Кроме того, дигоксин обнаруживается в грудном молоке. Тем не менее, хотя дигоксин и принадлежит к классу С по FDA, он широко используется при мерцательной аритмии у беременных.

• Блокаторы кальциевых каналов. В основном во время беременности применяются верапамил и дилтиазем. Они эффективны при атриовентрикулярной узловой тахикардии и при тахиформах мерцания и трепетания предсердий для урежения ритма сокращений желудочков. Верапамил так же эффективен при идиопатической вентрикулярной тахикардии. Для этих препаратов не описаны негативные эффекты для плода, а для матери существует опасность гипотензии, особенно при внутривенном введении.

• Лидокаин широко используется при желудочковых аритмиях у беременных. Он обнаруживается в крови плода и может вызывать ацидоз. Никаких воздействий на ЦНС или на сердечно-сосудистую систему плода не выявлено.

На рис. 1 приводится алгоритм купирования пароксизмов тахиаритмий у беременных.

Рис.1 Лечение тахиаритмий у беременных

3. Тромбоэмболический синдром.

Хорошо известно, что во время беременности повышается вероятность

развития тромбозов. Кроме собственно беременности достаточным является

наличие факторов риска - индивидуального и семейного анамнеза

тромбоэмболий, наследственной тромбофилии, ожирения, курения, тяжелых

заболеваний (преэклампсия, воспалительные заболевания кишечника, заболевания почек), многоплодной беременности, любых заболеваний у матери в прошлом чтобы встал вопрос о назначении антикоагулянтной терапии.

Применение нефракционированного гепарина, единственным плюсом которого является неспособность проникать через плаценту, сопряжен при длительной терапии с высоким риском осложнений– кровотечений, деминерализации костей, тромбоцитопении. С другой стороны, низкомолекулярные гепарины так же не проникают через плаценту, однако риск осложнений при их применении минимален, но эта группа препаратов практически не исследована на безопасность. Тем не менее, в США представитель этой группы – эноксипарин уже применяется у беременных (табл. 4)

Таблица 4. Рекомендации по антикоагулянтной терапии беременных

препараты	Небеременные	Беременные (European Society of Cardiology, 2003г.)	примечания
Нефракционированный гепарин	Препарат второго ряда – трудность применения, большое кол-во побочных эффектов	рекомендован	Большой опыт применения
Низкомолекулярный гепарин	Рекомендован	Не рекомендован*	Не достаточно исследованы
Непрямые антикоагулянты	рекомендован	Рекомендован на 10-33 неделях	Доказан эмбриотоксический эффект

*низкомолекулярные гепарины не рекомендованы Европейским кардиологическим обществом, однако рекомендованы Американским колледжем акушерства и гинекологии

Шестой американский Колледж of Chest Physicians (ACCP), и Конференция по Антитромбической Терапии (2001) рекомендовали один из трех подходов антикоагуляционной терапии в течение беременности:

1. Четкое регулирование дозы нефракционированного гепарина в течение всей беременности; гепарин применяется подкожно каждые 12 часов в подобранных дозах

2. Терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (НГ) проводится до 13-ой недели, затем переводится на варфарин до середины третьего триместра, и затем повторно начинает нефракционированные или низкомолекулярные гепарины до родоразрешения.

3. Отдаленная антикоагуляционная терапия должна быть возобновлена после родов, независимо от того, какой режим использовался. Преимущества НМ гепарина - хороший безопасный профиль с меньшим количеством осложнений в виде тромбоцитопении, кровотечений, и нарушений остеогенеза, чем у нефракционированного гепарина и более предсказуемая и быстро достигаемая антикоагуляция.

1. Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. При подозрении на тромбоз глубоких вен или ТЭЛА у беременной женщины необходимо немедленно начать терапию гепарином под контролем времени свертывания до подтверждения или опровержения диагноза. При подтверждении ТЭЛА к терапии присоединяются тромболитики, тканевой активатор плазминогена.

Таким образом приведенные данные свидетельствуют о том, что необходимо проведение длительных, спланированных клинических испытаний безопасности применения новых лекарственных препаратов у беременных с оценкой возможного отдаленного влияния на здоровье детей. Необходима стандартизация медицинской помощи при неотложных состояниях при беременности с учетом современных достижений клинической фармакологии. Для выбора наиболее адекватной тактики ведения беременной с экстрагенитальной патологией требуются совместная работа терапевта, акушера и клинического фармаколога. Курс на объединение усилий гинекологии и терапии в решении проблемы экстрагенитальной патологии является отражением общемировых тенденций.