Часто встречающиеся ошибки терапии

1. Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.

2. Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих препаратов в репродуктивном и климактерическом возрасте вместо госпитализации для гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки.

Показания к госпитализации

Все больные с дисфункциональными маточными кровотечени­ями подлежат срочной госпитализации.

Разбор клинических случаев

1Больная О., 42 лет. Жалобы на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4-5 дней через 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 года назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было 4 беременности: 2 из них закончились нормальными родами, 2 другие — искусственными абортами на малых сроках. Роды и аборты были без осложнений. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 мес. 15 дней назад у больной после 2-месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледно-розовые. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено. При гинекологическом осмотре патологии не выявлено.

Диагноз: маточное кровотечение пременопаузального периода.

Лечение: госпитализация в гинекологическое отделение для гистероскопии, раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки.

2Больная Н., 16 лет. Жалобы на умеренные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет. Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс 76 уд/мин, АД 115/75 мм рт. ст. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. При гинекологическом исследовании через прямую кишку патологии не выявлено.

Диагноз: ювенильное кровотечение.

Лечение: госпитализация в гинекологическое отделение, где начат гормональный гемостаз мерсилоном по схеме; кровотечение прекратилось на 4-й день.

«Острый живот» в гинекологии Определение

«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой па­тологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возник­шими болями в любом отделе живота, перитонеальными симпто­мами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Этиология и патогенез

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженны­ми перитонеальными симптомами возможна при:

• внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника);

• перекруте ножки кисты (кистомы) яичника;

• перфорации гнойных образований придатков;

• пельвиоперитоните.

Факторы риска развития внематочной беременности:

• перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты;

• нарушение гормональной функции яичников;

• генитальный инфантилизм;

• эндометриоз;

• перенесенные операции на внутренних половых органах;

• по­вышенная активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодот­воренная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствую­щих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокра­щением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает пе­риодически.

При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3-4 нед) в результате нарушения внема­точной беременности ворсинки плодного яйца полностью разру­шают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гема­тома яичника) – острое нарушение целостности яичника с крово­излиянием в его строму и последующим кровотечением в брюш­ную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Разрыв яичника происходит вследствие:

• застойной гиперемии;

• варикозно расширенных или склерозированных сосудов;

• склероти­ческих изменений в строме;

• нарушений функции вегетативной и эндокринной систем.

Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника.

Начало заболевания часто связано с:

• резким изменением положения тела;

• повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы;

• нарушением кровоснабжения кисты.

При перекруте ножки кисты наблюдается:

• нарушение кровоснабжения;

• отек кисты;

• кровоизлияние и некроз па­ренхимы.

При частичном (постепенном) перекруте:

• ножка изменяет свое положение на 90-180°;

• артериальный ток крови сохраняется;

• венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов;

• возни­кают венозное полнокровие, отек стенки кисты.

При полном (внезапном) пе­рекруте:

• ножка изменяет свое положение на 360°;

• артериальный кровоток прекращается;

• в кисте яичника происходят некробиотические процессы;

• появляются перитонеальные симптомы;

• при инфицировании кисты начинается пери­тонит.

Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:

• микробная инвазия;

• ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей:

— физиоло­гическое (менструация, роды);

— ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).

Пути инфицирования придатков:

• интраканаликулярный;

• вос­ходящий;

• гематогенный;

• лимфогенный.