Субпериостальная имплантация. Показания, противопоказания. Техника имплантации. Возможные осложнения и их профилактика.

Метод субпериостальной имплантации предусматривает введение имплантата под надкостницу.

Впервые метод был описан Goldberg i Crershkoff в 1949 году. Имплантологи, которые несколько десятилетий работают в этой области, дают хорошие отзывы о субпериостальных имплантатах. Литературные данные свидетельствуют о почти двадцатилетнем и даже тридцатилетнем функционировании этой группы имплантатов

Имплантация выполняется в два этапа. На первом этапе после адекватной анестезии скелетируют альвеолярный отросток и снимают оттиск. Конструкция имплантата изготавливается в зуботехнической лаборатории и на втором этапе фиксируется под надкостницу.

Как правило, субпериостальная имплантация проводится больным, которые, несмотря на многоразовые попытки протезирования, не могут привыкнуть к съёмным протезам. Чем больше потеря косной ткани нижнего альвеолярного отростка, тем больше показаний для установки поднадкостничного имплантата, так как чаще всего, оставшаяся часть становится более прочной и плотной.

Различают полный субпериостальный имплантат, когда протезируется беззубая челюсть, и частичный, имеют дело с концевым дефектом. Каждый имплантат имеет следующие элементы: головку, шейку и опорную часть. Опорная, в свою очередь, состоит из оральной и вестибулярной ветвей, опорных плеч, стабилизирующих балок и фиксирующих элементов. Каждый поднадкостничный имплантат, в отличие от винтовых или пластиночных, имеет собственную конструкцию, потому что изготавливается индивидуально для каждого конкретного пациента.

Методика операции: перед вмешательством снимают оттиск с челюсти и отливают гипсовую модель. С неё срезают слой гипса 2 – 3 мм толщиной в месте намеченной имплантации и изготавливают индивидуальную ложку.

На первом этапе отслаивают слизисто – надкостничный лоскут и индивидуальной ложкой снимают оттиск простерилизованной эластичной массой со скелетированной кости. По оттиску изготавливают огнеупорную модель и контрольную гипсовую модель. Затем моделируют из воска конструкцию имплантата и отливают её из кобальто – хромового сплава. После литья конструкцию подгоняют по контрольной модели, добиваясь точного прилегания всей поверхности имплантата. После этого проводится заключительная обработка имплантата.

Второй этап операции проводится в ближайшие дни после первого. Минимально травмируя ткани, снова откидывают слизисто – надкостничный лоскут, фиксируют имплантат под надкостницу и накладывают швы. Назначают холод на оперированную область и антибиотики по общепринятой методике. Швы снимают через неделю. Качество работы и точность очень важны на каждом из этапов имплантации, так как после операции ошибки, допущенные при изготовлении импалантата, исправить уже невозможно. Очень важна точность установки имплантата и его первичная стабилизация. Любой, даже незначительный, наклон конструкции - это начало осложнений.

Наиболее распространенные ошибки:

• Неправильное определение показаний к операции;

• Нарушение асептики и излишнее травмирование тканей во время операции;

• Неправильный выбор конструкции имплантата;

• Дефекты изготовления имплантата: неполное прилегание, неправильное расположение головок или их отклонение от вертикали.

Ошибки при изготовлении имплантата только частично можно исправить при протезировании. Поэтому метод субпериостальной имплантации считается наиболее сложным. С одной стороны, при нем исключены такие осложнения, как травмирование нижнечелюстного канала или перфорация гайморовой пазухи, но с другой стороны, довольно часто встречаются такие осложнения, как прорезывание рамы распорки через слизисто – надкостничный лоскут.

Методика эндоссально – субпериостальной имплантации

Методика эндоссально – субпериостальной имплантации (ЭСИ) объединяет преимущества обоих методов и исключает отрицательные моменты ЭИ и СИ. Впервые эта конструкция имплантата была применена в 1958 году De Grodi и состояла из эндоссальных пластин с боковыми стабилизаторами, соединенных субпериостальными лентами. В настоящее время существует большое количество конструкций ЭСИ, каждая из которых имеет следующие элементы: головку, шейку, поднадкостничную и внутрикостную часть. Наиболее интересные конструкции предложены Heinrich (1974), Linkov (1980), Herskovitz (1974).

Heinrich предложил имплантат, похожий на обычную эндоссальную конструкцию, однако на обоих концах эндоссальной части он имеет тонкие стабилизаторы с отверстиями. Стабилизаторы расположены на уровне шейки, их легко можно загнуть. После введения эндоссальной части в кость, стабилизаторы загинают и через отверстия фиксируют винтами в кость, после чего закрывают слизисто – надкостничным лоскутом.

Herskovitz предложил удачную титановую конструкцию ЭСИ, который имеет две тонкие эндоссальные пластинки и субпериостальную пластинку с несколькими отверстиями и одной или двумя привинчиваемыми головками. Имплантат запатентован в Швейцарии, Великобритании, Японии, США.

Linkov предложил субпериостальную пластину, которая легко перемещается по вертикали вдоль шейки имплантата и может быть фиксирована под надкостницей на необходимую высоту. Таким образом фиксация имплантата значительно улучшается, а изготовить его намного проще, чем классическую субпериостальную конструкцию.

О.Н.Суров предложил свою систему ЭСИ. В его имплантате субперио-стальная пластина неподвижна. От неё отходят два или больше эндоссальных частей в виде штифтов или так называемых ножек. По всей длине ножек расположены шаровидные утолщения и сужения, что обеспечивает гибкость при введении. Длина головки и ножек зависит от объёма опорной кости, а угол между головкой и субпериостальной пластинкой – от прикуса и степени атро-фии альвеолярного отростка. Имея набор пластмассовых заготовок, можно легко выбрать необходимую конструкцию, пользуясь реногенограммами и гипсовыми моделями, после чего имплантат отливают из КХС в зубопротезной лаборатории.

Применение имплантата показано во фронтальной части верхней и нижней челюсти в отсутствие одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях. При необходимости ЭСИ можно легко модифицировать и применять как эндоссальные имплантаты.

При высоком и узком альвеолярном гребне применяют ротационный способ введения имплантата. Это позволяет сохранить высоту отростка и сделать эстетические протезы, что особенно актуально при широкой улыбке. Обязательно учитывается будущее со отношение протезной и эндоссальной частей, ссоответствующее как 1:1,5.

Методика операции по О.Н. Сурову следующая: после премедикации и соответ-ствующего обезболивания проводят разрез слизисто – надкостничного лоскута вдоль альвеолярного гребня. Осторожно отслаивают по обе стороны слизистую и с помощью твердосплавного бора формируют ровную поверхность для субпериостальной части имплантата. Пользуясь аналогом имплантата, намечают места для эндоссальных ножек. Каналы в кости формируют сверлом диаметром 1 мм, после чего расширяют их вторым сверлом с диаметром 1,7 мм. Все время при работе на кости её охлаждают физиологическим раствором хлорида натрия. Проверяют соотвтствие глубины каналов длине ножек (штифтов) имплантата. Каналы должны быть на 0,5 мм длиннее. После этого каналы промывают, вводят имплантат, подгоняют слизисто – надкостничный лоскут к его шейке и накладывают швы. Рану обрабатывают водным раствором бриллиантового зеленого. Как обычно в рекомендациях – холод на область операции, антибиотики по схеме, гигиена и щадящие нагрузки, описанные в памятке для пациента после имплантации.

Инсерт - имплантация. Особенности инсерт – имплантатов. Показания, противопоказания. Техника имплантации. Субмукозная имплантация. Техника операции.

Инсерт – имплантация или интрамукозная имплантация (ИИ) показана для улучшения фиксации съёмного протеза при атрофии альвеолярного отростка, повышенном рвотном рефлексе, дефектах развития неба. Применяется преимущественно на верхней челюсти, в отдельных случаях может быть выполнена и на нижней. Предложена в 1940 году H. Nordgren. Изготавливают инсерт – имплантаты из нержавеющей стали, КХС, титана, капрона.

Методика инсерт – имплантации: после обезболивания определяют толщину слизистой оболочки с помощью зонда с резиновым кольцом. Бриллиантовым зеленым определяют места имплантатов на протезе. Обычно их размещают в два ряда (один - по альвеолярному гребню, другой – на стороне неба) в количестве 6 – 8, но не больше 14. Соответственно намеченным местам в протезе делают углубления, в которые вставляют имплантаты и закрепляют их быстротвердеющей пластмассой. Излишки затвердевшей пластмассы удаляют и поверхность полируют. Имплантаты смачивают бриллиантовым зеленым и вводят протез в полость рта пациента. При этом на слизистой оболочке остаются отпечатки соответственно намеченному расположению имплантатов.

С помощью шаровидного бора № 5 делают углубления в слизистой оболочке на местах отпечатков на глубину, большую чем высота головок имплантатов. Сразу после этого больной снова надевает протез и носит его, не снимая, 3 суток. В дальнейшем необходимо носить протез постоянно, снимая только для гигиенической обработки. Даже 6 – ти часовой перерыв в ношении ведет к затрудненному надеванию протеза. Больного предупреждают, что сначала фиксация протеза будет хорошая, затем временно ухудшится вследствие послеоперационного воспаления. Некоторое время после операции могут быть незначительные боли и кровотечение. В среднем через 1 месяц раны заживают и фиксация протеза снова улучшается. После операции целесообразно назначить антибиотики, анальгетики, каратолин, декамин. После достижения хорошей фиксации целесообразно освободить небную часть и укоротить протезы.

Субмукозная или подслизистая имплантация магнитов была предложена Н. Поповым в 1973 году. Этот очень простой метод позволяет получить удовлетворительную фиксацию съёмных как верхних, так и нижних протезов у пациентов, которым в связи с преклонным возрастом или неудовлетворительным общим состоянием противопоказаны другие виды имплантации.

Методика вмешательства: в области переходной складки отмечают место расположения магнитного имплантата. После обезболивания в намеченном месте проводят маленький вертикальный разрез слизистой оболочки, тупым путем формируют в горизонтальном направлении канал виде туннеля, в который вводят магнитные имплантаты с диаметром 2 – 4 мм и длиной 10 – 12 мм. Рану зашивают. В съёмном протезе напротив имплантированных магнитов быстротвердеющей пластмассой закрепляют магниты противоположной полярности. После заживления раны – через 6 – 7 дней, надевают протез. Вводят 2 – 4 пары магнитных имплантатов, что обеспечивает удовлетворительный фиксирующий эффект. Напряженность магнитного поля, например пары болгарских магнитов марки «КОНИАЛТИ - 321», составляет 1300 Э.

Контрольные вопросы :

1. Особенности обезболивания при проведении анестезии на в/ч.

2. Особенности обезболивания при проведении анестезии на н/ч.

3. Премедикация, цели и задачи.

4. Новые анестезирующие средства.

5. Общая подготовка полости рта к имплантации и протезирования.

6. Состояния слизистой оболочки, которые мешают протезированию.

7. Устранение острых краев альвеолы и экзостозов.

8. Методы хирургического лечения патологического прикрепления уздечек языка и губ.

9. Методы формирования преддверия полости рта.

10. Хирургическое лечение атрофии альвеолярного отростка.

11. Что такое эндодонто–эндоссальная имплантация? Показания к ЭЭИ.

12. Техника оперативного вмешательства. Осложнения и их профилактика.

13. Показания и противопоказания к эндооссальной имплантации.

14. Техника одноэтапного вмешательства.

15. Техника двуэтапного вмешательства. Возможные осложнения и их профилактика.

16. Показания и противопоказания к применению субпериостальной имплантации. Особенности конструкции субпериостального имплантата.

17. Техника оперативного вмешательства. Возможные осложнения и их профилактика.

18. Особенности конструкций эндодонто – субпериостальных имплантатов.

19. Особенности техники оперативного вмешательства. Возможные осложнения и их профилактика.

20. Особенности конструкций инсерт - имплантатов. Показания.

21. Особенности техники оперативного вмешательства.

22. Субмукозная имплантация. Показания и техника вмешательства.

ІІІ. Задания для домашней подготовки:

1. Выписать рецепты препаратов для премедикации в условиях поликлиники.

Резюмируя ответы студентов, и убедившись в усвоении теоретического материала, разобрав основные схемы обследования и методы имплантаций, преподаватель дает указания по организации и проведению самостоятельной работы, конкретизирует объем и последовательность ее выполнения.

ІV. Самостоятельная работа - 190 мин.

Студенты самостоятельно под контролем ассистента заполняют амбулаторные истории болез­ни, проводят исследования диагностических моделей в необходимом объеме, анализируют полученные результаты, составляет план лечения.