Эндооссальная имплантация. Показания и противопоказания. Техниика оперативного вмешательства. Возможные осложнения и их профилактика.

Эндоссальная имплантация - (ЭИ) – это метод, которым имплантат вводится непосредственно в костную ткань челюсти. По признанию имплантологов всего мира на сегодня метод наиболее распространен и дает наибольший процент хороших отдаленных результатов.

Анализ патентной и научно – практической литературы последних десятилетий по разделу имплантологии подтверждает мнение, что наиболее удачным видом опор является эндоссальная имплантация.

Показания:

1. Одно – или двусторонние концевые дефекты зубных рядов;

2. Включенные дефекты больших размеров, которые не дают возмож-ности выполнить протезирование несъёмными конструкциями стан-дартными методами;

3. Отсутствие одного зуба в переднем отделе, если нежелательно препарировать интактные соседние зубы.

4. Полная адентия при нерезко выраженной атрофии альвеолярного отростка.

Противопоказания:

1. Пациенты старше 55 – 60 лет;

2. Общесоматические и системные заболевания;

3. Резко выраженная атрофия челюсти.

Для ЭИ применяют пластинчатые или цилиндрические имплантаты, изготовленные из металла или керамики.

Применяют одно – и двухмоментную (одно – и двухэтапную) методику эндоссальной имплантации.

Одноэтапный метод имплантации разработал и применил в 1967 году американский врач Леонард Линков. Ним предложена пластинчатая (лезвиеподобная) конструкция имплантата. Её основными конструкциями являются головка, шейка, плечи и пластинчатая эндооссальная часть с отверстиями. Отверстия обеспечивают прорастание в них костной ткани, которая обеспечивает фиксацию имплантата путем прорастания костной ткани через них. Форма отверсий значения не имеет, главное для хорошей интеграции имплантата – соот-ношение площади имплантата к общей площади отверстий. Опытно – экспериментальным путем установлено, что оптимальным является соотношение площади отверстий к площади имплантата как 1:3. Костная ткань прорастает даже через отверстия 0,5 – 1 мм в диаметре.

Методика операции: после премедикации проводят местное или общее обезболивание для больных с лабильной нервной системой или в случаях, когда вводят более 4-х имплантатов и продолжительность операции составляет более 3 – х часов. Угловым скальпелем разрезают слизистую оболочку и надкостницу по вершине альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов. Длина разреза на 10 мм больше, чем длина имплантата. Бережно отделяют слизисто – надкостничный лоскут распатором и выделяют костное ложе, на котором отмечают место препарирования костного канала для имплантата. Фиссурным бором или сверлом с диаметром на 0,15 мм меньше толщины имплантата медиально в челюсти просверливают вертикальный канал. При значительных размерах беззубого участка альвеолярного отростка второе отверстие сверлят по специальному кондуктору. После разметки общей длины ложа просвер-ливают промежуточные отверстия, которые потом соединяют фиссурным бором для получения сплошного ложа. Костное ложе препарируют при частоте вращения бора от 3000 до 7000 об/мин под обильным орошением стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, который подается специальным пульсирующим насосом.

Второй способ подготовки ложа: неудлинненным бором проходят кортикальный слой кости, начиная с медиальной точки, одновременно фиксировав взгляд на дистальной точке. Делее бором нужной длины полностью сверлят ложе под имплантат.

Третий способ: проходят кортикальный слой дисковой фрезой диаметром 10 мм нужной толщины, а заканчивают препарирование ложа удлиненным фиссурным бором с диаметром на 0,15 мм меньше имплантата.

Каждый имплантолог выбирает приемлемый для него способ подготовки имплантационного ложа и шлифует операционную технику.

Стружкоудалителем и струей изотонического раствора хлорида нат-рия удаляют костные опилки. Аналогом имплантата, закрепленным в держателе имплантатов и аналогов, проверяют длину, глубину и ширину костного ложа. Аналог должен легко входить в сформированное ложе, т.к. он на 0,2мм тоньше вводимого имплантата. Это позволяет проверить распо-ложение вводимого имплантата (параллельность и высота головки, соотно-шение к зубам – антагонистам), уменьшить травмирование костной ткани при введении имплантата, не повреждается оксидная пленка на поверхности имплантата, тем самым сохраняется его высокая биотолерантность.

Имплантат с натягом вводят в подготовленное ложе имплантато-вводом легкими постукиваниями. Правильно сформированное ложе на 0,1 мм уже имплантата, этим достигается первичная стабилизация и фиксация благодаря сопряжению имплантата с костной тканью, т.е. механическим напряжением, возникающим на боковых поверхностях эндоссальной части имплантата.

При подвижности имплантата его заменяют на более толстый пластинчатый имплантат. Слизисто – надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Особое внимание уделяют на плотное прилегание мягких тканей к шейке имплантата. Швы обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. ЭИ установлен правильно, если плечи его погружены на 1-2 мм ниже кортикального слоя и отсутствует подвижность. Назначают антибиотики, холод на два часа на оперированную сторону, полоскание полости рта розовым раствором перманганата калия. Швы снимают через 7 дней, и если рана зажила без воспалительных явлений, то через 2 недели после операции начинают протезирование.

Преимущество этого метода – сравнительная простота и скорое протези-рование после операции имплантации; благодаря натягу достигается множественный контакт между поверхностью имплантата и костной тканью и происходит первичная фиксация.

Применяется при:

- односторонних концевых дефектах зубного ряда;

- в молодом возрасте, когда остро стоит вопрос об использовании съёмного протеза;

Слабое место - недостаточная стабилизация имплантата в вестибуло – оральном направлении, интеграция с костной тканью происходит по типу ФОИ, т.к. имплантата сразу после операции подвергается жевательной нагрузке и сообщается с полостью рта.

Двухэтапный метод предусматривает на первом этапе полную изоляцию имплантата от полости рта на срок от 3 - 4 месяцев на нижней челюсти, до 5 – 6 месяцев на верхней. Без нагрузки остеоинтеграция имплантата в костной ткани происходит по типу ОИ. На втором этапе вновь открывают слизистую над имплантатом, удаляют заглушку,а на её место в имплантата ввинчивают супраструктуру (абатмен или головку). Этот метод более сложный и требует длительного времени, однако дает очень хорошую фиксацию имплантата во всех направлениях, может быть использован при отсутствии 1 зуба.

Винтовые ЭИ показаны при дефектах одного зуба, промежуточных дефектах и на беззубых челюстях. Они могут быть титановые, из сплава КХС, керамические, из тантала, могут быть ввинчиваемые, самонарезные, цилиндрические с полированной поверхностью, с мелкозернистым напылением оксидной пленки или керамики для увеличения поверхности соприкосновения с костью.

Методика операции: после адекватной анестезии откидывают слизисто – надкостничный лоскут и формируют канал для имплантата, применяя набор сверел различного диаметра. При применении винтовых имплантатов в костной ткани метчиком делают резьбу в кости альвеолярного отростка и ввинчивают имплантат. При использовании самонарезного имплантата сверлом подготавливают в кости канал диаметром на 0,6 мм меньше диаметра имплантата и специальным инструментом его ввинчивают в кость, при этом важно не сорвать резьбу в канале костной ткани.

При подготовке ложа для цилиндрического имплантата первым сверлом делают пробный проход, чтобы уточнить возможную глубину и направление имплантации. Вторым сверлом расширяют канал в скорригированном направлении. Необходимой глубины всего ложа достигают за 2 – 3 подхода с целью удаления стружки и перегрева кости. Третьим сверлом делают ложе диаметром на 0,1 мм меньше диаметра имплантата. Ручной разверткой формируют точное ложе по всей длине. Только при четырехступенчатом подходе можно уверенно выполнить имплантацию. Перед введением имплантата струей раствора удаляют костную стружку.

Большое значение имеет расположение линии разреза слизисто–надкостничного лоскута, т.к. не всегда удается хорошо закрыть имплантат после первого этапа. В отдельных случаях целесообразно делать разрез в виде S-образной дуги или прямоугольной формы. В идеале костная рана и рана мягких тканей не должны совпадать.

Длительная аэрация раны, инфицирование и нарушение кровообмена затрудняет заживление раны первичным натяжением. Практический опыт и данные литературы показывают,что оптимальное время операции–30-40 минут.

Более длительное время свидетельствует о плохой организации работы, недостаточном техническом оснащении и слабой оперативной технике хирурга - имплантолога.

Особое внимание необходимо обратить на явление контаминации, которая, как и инфекция, не видна, но всегда имеет место при работе с инструментами из разных металлов. О.Н. Суров подчеркивает, что качество поверхности имплантата, чистота и атравматичность подготовки стенок костного ложа для имплантации имеют большое значение. Это особенно важно для начинающих, у которых ещё не сформировалась четкая манера работы, исключающая это явление.

В последние годы с появлением высокоточных технологий появилась ещё одна методика эндооссальной имплантации, она применяется при потере однокорневых зубов.

Методика проведения. Корень только что удаленного зуба обрезают на уровне шейки, тщательно очищают и закрепляют в специальном устройстве, которое свободно поворачивается вокруг своей оси. При этом в компьютере фиксируются все параметры формы и размера корня. На базе этих данных составляется программа, которая руководит автоматическим изготовлением точной копии удаленного зуба из титановой или керамической заготовки. В день операции или на другой день после неё готовый имплантат вводят в лунку, при этом сразу обеспечивается абсолютное прилегание имплантата по всей поверхности альвеолы. Через 2 – 3 недели фиксируют коронковую часть. Метод дает прекрасный косметический или функциональный результат, однако стоимость его очень велика.

Осложнения бывают при неправильном выборе показаний и противопоказаний, нарушении правил асептики, работе некачественными инструментами, излишнем травмировании или перегреву костной ткани во время оперативного вмешательства. На нижней челюсти необходимо помнить о нижнечелюстном канале, а на верхней челюсти - про гайморову полость и полость носа.