Латеральный субокципительный (ретросигмоидный) доступ
Доступ является стандартным для подхода к структурам мосто-мозжечкового угла.
Голова фиксируется в положении, соответствующем положению больного на «здоровом» боку.
Производится линейный разрез кожи позади сосцевидного отростка через точку, расположенную на середине линии, соединяющей наружный затылочный бугор и верхушку сосцевидного отростка. Ввиду ригидности мягких тканей фиксированного трупа длина разреза может быть больше, чем при реальной операции и разрез может иметь Т-образную форму (рис. 1).
Мягкие ткани отделяются от кости с помощью распатора и разводятся в стороны с использованием ранорасширителя.
Ключевой точкой трепанации является АСТЕРИОН – точка, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной костей и соответствующая проекционно месту перехода поперечного синуса в сигмовидный. В указанной точке накладывается фрезевое отверстие. С помощью кусачек из фрезевого отверстия формируется трепанационное окно размерами 4х4 см (рис. 2).
Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразным разрезом по наружному краю трепанационного окна и фиксируется швами к окружающим тканям. Устанавливается операционный микроскоп (рис. 3).
При отсутствии технической возможности выполнять под микроскопом манипуляции в положении препарата, соотвествующем положению больного на «здоровом» боку, голова трупа фиксируется в положении лицом вниз. Визуализируется щель между латеральными отделами полушария мозжечка и внутренней поверхностью чешуи затылочной кости (рис. 4).
Для подхода к области мосто-мозжечкового угла осуществляется тракция полушария мозжечка медиально, при необходимости (учитывая ригидность фиксированного вещества головного мозга) – резекция. На глубине около 5 см визуализируется область внутреннего слухового прохода (рис. 5).
Вскрывается арахноидальная оболочка понто-церебеллярной и медулло-цереблеллярной цистерн и становятся видны акустико-фациальная и каудальная группы нервов а также область яремного отверстия, в верхних отделах доступа и глубже указанных групп нервов визуализируется корешок тройничного нерва (рис. 6).
При осмотре содержимого медулло-церебеллярной цистерны следует обратить внимание на петли передней нижней мозжечковой артерии в области акустико-фациальной группы и задней нижней мозжечковой артерии в области каудальной группы нервов (рис. 6).
Для осмотра содержимого верхних отделов понто-церебеллярной цистерны шпатель переставляется выше, производится тракция верхне-латеральных отделов полушария мозжечка. Настраивается увеличение и глубина резкости. Визуализируется корешок тройничного нерва от ствола до места его вхождения в область пространства Меккеля, выше и кзади (ближе к хирургу) от него ствол верхней каменистой вены, вблизи верхней поверхности корешка – ствол верхней мозжечковой артерии (рис. 7).
В промежутках между тройничным нервом, акустико-фациальной группой и каудальной группой нервов может визуализироваться ствол отводящего нерва и место прободения им твердой мозговой оболочки (в англоязычной литературе обозначается как вход в канал Дорелло) (рис. 6).
Рис. 1. Разрез мягких тканей при ретросигмоидном доступе
Рис. 2. Трепанация черепа при ретросигмоидном доступе
Рис. 3. Вид трепанационного окна после вскрытия твердой мозговой оболочки
Рис. 4. Вид трепанационного окна после вскрытия твердой мозговой оболочки (под микроскопом)
Рис. 5. Арахноидальные цистерны латеральных отделов ЗЧЯ. Область внутреннего слухового прохода обозначена стрелкой
Рис. 6. Структуры понто-церебеллярной и медулло-церебеллярной цистерн. 1 –тройничный нерв, 2 –акустико-фациальная группа, 3 – языкоглоточный нерв, 4 – прочие нервы каудальной группы, 5 – отводящий нерв (вход в канал Дорелло), 7 – передняя нижняя мозжечковая артерия, 8 – задняя нижняя мозжечковая артерия
Рис. 7. Верхние отделы понто-церебеллярной цистерны.
1 – тройничный нерв, 6 – верхняя мозжечковая артерия, 9 – верхняя каменистая вена