Субтемпоральный доступ
Доступ является стандартным для подхода к вырезке намета мозжечка и структурам охватывающей цистерны (в том числе к развилке основной артерии).
Голова фиксируется в положении, соотвествующем повороту ее в сторону, противоположную доступу.
Производится дугообразный разрез кожи от середины скуловой дуги кзади в позадиушную область.
Полнослойный мягкотканный лоскут отслаивается от кости и отводится к ушной раковине (рис. 1).
В кости накладывается 4–6 отверстий с таким расчетом, чтобы 1/2 костного лоскута располагалась кпереди от слухового прохода, а 1/2 кзади.
Отверстия соединяются распилами с помощью проводника Поленова–Мартеля и пилы Джигли, костный лоскут поднимается и удаляется из операционного поля (рис. 2).
Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразным разрезом основанием к средней черепной ямке (рис.3). Задней границей височной доли является нижняя анастомотическая вена (вена Лаббе), проходящая по височно-теменной борозде. Хорошо визуализируются верхняя височная извилина, средняя височная извилина и верхние отделы нижней височной извилины.
Дальнейшие манипуляции выполняются после установки операционного микроскопа.
Височная доля смещается вверх от основания черепа широким мозговым шпателем.
Осуществляется подход к области вырезки намета мозжечка. Если ригидность фиксированного мозгового вещества не позволяет выполнить данную манипуляцию, то производится экономная резекция мозгового вещества по ходу доступа. Для предотвращения дезориентировки в микроанатомии доступа после тракции височной доли сперва визуализируют дно средней черепной ямки (ориентир – дугообразное возвышение) (рис. 4), а затем, изменив оптическую ось микроскопа таким образом, чтобы она стала параллельна дну средней черепной ямки и проходила сзади наперед, визуализировать вырезку намета мозжечка (рис. 5).
Производится микрохирургическая арахноидальная диссекция с выделением ипсилатерального глазодвигательного нерва, ипсилатеральной задней мозговой артерии (ЗМА) до развилки основной артерии (ОА), проксимального отдела контрлатеральной задней мозговой артерии (рис. 6).
Рис. 1. Разрез и отслаивание мягких тканей при моделировании подвисочного доступа на фиксированом препарате головы трупа человека
Рис. 2. Формирование трепанационного окна на трупе. Цифрами обозначены места и порядок наложения фрезевых отверстий
Рис. 3. Вскрытие твердой мозговой оболочки (стрелкой обозначена вена Лаббе)
Рис. 4. Подход к дну средней черепной ямки (стрелкой обозначено дугоообразное возвышение)
Рис. 5. Подход к вырезке намета мозжечка
Рис. 6. Препарирование охватывающей цистерны. 1– ствол мозга, 2 – глазодвигательный нерв, 3 – ОА (развилка),
4 – ипсилатеральная ЗМА