Субфронтальный/бифронтальный доступ
Доступ является стандартным для интрадурального подхода к передней черепной ямке и хиазмально-селлярной области.
Голова фиксируется в центральном положении.
Производится дугообразный разрез кожи от скуловой дуги кпереди от козелка уха по краю линии роста волос до скуловой дуги противоположной стороны (учитывая ригидность мягких тканей фиксированного трупа возможно рассечение лоскута посередине).
Полнослойный лоскут отслаивается от подлежащей кости до надбровных дуг и фасции височных мышц.
В кости накладывается 5–7 фрезевых отверствий: одно – в области глабеллы, с каждой стороны в области лобно-височных гребней, с каждой стороны парасагиттально, отступя по 1 см от средней линии, 2 дополнительных. При наложении фрезевого отверстия в области глабеллы при прохождении через полость лобной пазухи последовательно просверливаются сперва передняя, потом задняя стенки.
Отверстия соединяются распилами с помощью проводника Поленова–Мартеля и пилы Джигли, костный лоскут поднимается и удаляется из операционного поля (рис. 2).
Полость пазухи тампонируется марлевой турундой.
Фальксотомия – рассечение серпа большого мозга в передних отделах для мобилизации лобных долей от дна передней черепной ямки. Производятся линейные разрезы твердой мозговой оболочки параллельно краю трепанационного окна с 2 сторон от передних отделов верхнего сагиттального синуса. Лобные доли отводятся латерально с использованием мозговых шпателей. Синус прошивается в передних отделах круглой изогнутой иглой 2 лигатурами и пересекается между ними. Далее, используя лигатуры как держалки, разрез продолжают глубже на серп до полного его пересечения (рис. 3).
Твердая мозговая оболочка вскрывается линейным разрезом вдоль нижнего края трепанационного окна, с каждой стороны переводя его в П – образный (рис. 4).
Рис. 1. Разрез мягких тканей и вид операционной раны после отслаивания полнослойного лоскута и наложения фрезевых отверстий при моделировании бифронтального доступа на фиксированном препарате головы трупа человека. Цифрами обозначены места и порядок наложения фрезевых отверстий
Рис. 2. Вид трепанационного окна при моделировании бифронтального доступа на трупе
Рис. 3. Фальксотомия. Стрелкой на нижнем рисунке обозначен серп мозга
Рис. 4. Вскрытие твердой мозговой оболочки
Для производства манипуляций из двустороннего субфронтального доступа полюсы лобных долей смещаются вверх и латерально с помощью мозговых шпателей. Целью являлась хорошая визуализация дна передней черепной ямки от петушиного гребня до области хиазмальной цистерны (рис. 5).
Дальнейшие манипуляции выполняются после установки операционного микроскопа.
При расположении точки мишени в области площадки клиновидной кости и хиазмы с двух сторон от хиазмы и выше нее должны визуализироваться натягивающиеся при тракции лобных долей обонятельные тракты. После диссекции между зрительными нервами перед хиазмой может быть визуализирован стебель гипофиза.
Для выполнения микрохирургической арахноидальной диссекции комплекса ПМА-ПСА зрительная ось микроскопа отклоняется кзади. Производится выделение дистальных отделов А1 сегментов и проксимальных отделов А2 сегментов, а также области ПСА. Хорошо визуализируется область терминальной пластинки (рис. 6).
Для производства манипуляций из одностороннего субфронтального доступа полюс одной из лобных долей смещается вверх от основания черепа с помощью мозгового шпателя. Целью являлась хорошая визуализация зрительного нерва (рис. 7).
Дальнейшие манипуляции выполняются под операционным микроскопом. Производится микрохирургическая арахноидальная диссекция с выделением ипсилатерального зрительного нерва, основного ствола интракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) и передней мозговой артерии (ПМА) (рис. 8). Хорошо визуализуется натягивающийся при тракции лобной доли ипсилатеральный обонятельный тракт.
При перемещении оптической оси микроскопа латерально может быть выделена развилка ВСА и начальные отделы М1 сегмента СМА. Дальнейшее препарирование латеральной борозды из субфронтального доступа затруднено!!! (в от отличие от птерионального) (рис. 9).
Рис. 5. Двусторонний субфронтальный подход
Рис. 6. Выделение комплекса ПМА-ПСА. 1.2 – хиазма, 4 –А1 ПМА,
4.1 – ПСА, 4.2 – А2 ПМА, 7 – стебель гипофиза, 8 – терминальная пластинка
Рис. 7. Односторонний субфронтальный подход (стрелкой обозначен зрительный нерв)
Рис. 8. Препарирование каротидной и хиазмальной цистерн. 1 – зрительный нерв, 2 – ВСА, 4 – А1 ПМА, 9 – обонятельный тракт
Рис. 9. Препарирование развилки ВСА и начальных отделов СМА. 1 – зрительный нерв, 2 – ВСА, 3 – М1 СМА, 4 – А1 ПМА, 9 – обонятельный тракт