Субфронтальный подход
Лобная доля смещается вверх от основания черепа широким мозговым шпателем. Осуществляется подход к области зрительного нерва. Если ригидность фиксированного мозгового вещества не позволяет выполнить данную манипуляцию, то производится экономная резекция мозгового вещества по ходу доступа. Целью являлась хорошая визуализация зрительного нерва (на рис. 4 обозначен стрелкой).
Височная доля смещается латерально узким мозговым шпателем, пересекаются переходные вены в область ее полюса.
Дальнейшие манипуляции выполняются с использованием операционного микроскопа.
Производится микрохирургическая арахноидальная диссекция с выделением ипсилатерального зрительного нерва, основного ствола интракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) до области развилки на среднюю (СМА) и переднюю мозговые артерии (ПМА) (рис.5)
Ниже развилки ВСА необходимо выделить места отхождения от нее задней соединительной (ЗСА) и передней ворсинчатой артерий (ПВА) (рис. 6)
Зрительная ось путем смещения оптического тубуса микроскопа переносится кзади от развилки ВСА по ходу ствола СМА. Настраивается увеличение и глубина резкости. Путем арахноидальной диссекции начальных отделов латеральной борозды (сильвиевой щели) производится выделение М1 сегмента до развилки (рис. 7).
Рис. 5. Препарирование каротидной и
хиазмальной цистерн. 1 – зрительный нерв, 2 – ВСА, 3 – М1 СМА, 4 – А1 ПМА
Рис. 6. Препарирование каротидной
цистерны. 1 – зрительный нерв,
2 – ВСА, 6 – ЗСА
Рис. 7. Антеградное препарирование
латеральной борозды (сильвиевой щели). 1 – зрительный нерв, 2 – ВСА,
3 – М1 СМА, 3.1 – М2 сегменты СМА,
4 – А1 ПМА
Транссильев подход
10) Все манипуляции выполняются под операционным микроскопом, мозговые шпатели не используются.
11) Вскрывается арахноидальная оболочка над латеральной бороздой.
12) Настраивается увеличение и глубина резкости. В субарахноидальном пространстве визуализуются мелкие корковые артериальные ветви (дистальные ветви М4 сегмент СМА) и по ним с использованием пинцета и ножниц осторожно производится препаровка щели с выделением более проксимальных и крупных отделов, обычно довольно быстро удается обнаружить в щели достаточно крупный артериальный сосуд, соотвествующий М3 сегменту СМА. После выделения М3 сегмента по нему производится подход к развилке М2 сегмента (рис. 8).
13) Во время реального оперативного вмешательства произведенная препаровка сильвиевой щели обеспечивает достаточную тракцию мозгового вещества без использования шпетелей. Трупный фиксированный мозг ригиден и на этом этапе обычно приходится применять шпатели для легкой тракции краев латеральной борозды.
14) Визуализируется и выделяется М1 сегмент СМА до развилки ВСА (рис. 9).
15) Выделяется развилка, основной ствол ВСА и А1 ПМА (рис. 10).
Рис. 8. Ретроградное препарирование дистальных отделов латеральной борозды.
Рис. 9. Ретроградное препарирование проксимальных отделов латеральной борозды. 2 – ВСА, 3 – М1 СМА,
3.1 – М2 сегменты СМА, 4 –А1 ПМА
Рис. 10. Препарирование каротидной цистерны. 2 – ВСА, 3 – М1 СМА,
3.1 – М2 сегменты СМА, 4 –А1 ПМА
Для подхода к области комплекса передней мозговой – передней соединительной артерий независимо от выбранной техники подхода к развилке ВСА манипуляции выполняются по общему алгоритму
Зрительная ось путем смещения оптического тубуса микроскопа (или препарата) переносится медиальнее от развилки ВСА по ходу ствола ПМА. Настраивается увеличение и глубина резкости. Путем арахноидальной диссекции выделяются дистальные отделы А1 сегмента ПМА. При необходимости резецируется мозговое вещество прямой изливины до визуализации передней соединительной артерии (ПСА). Возвратная артерия Гейбнера (ВАГ), находящаяся в зоне операционного подхода аккуратно смещается в сторону (рис. 11).
Далее выделяются проксимальные отделы А2 сегмента ПМА. Хорошо виден контрлатеральный зрительный нерв, хиазма и дистальные отделы А1 контрлатеральной ПМА и контрлатеральная ВАГ (рис. 12).
Рис. 11. Выделение комплекса ПМА-
ПСА. 1 – зрительный нерв, 2 – ВСА,
4 –А1 ПМА, 4.1 – ПСА, 5 - ВАГ
Рис. 12. Выделение комплекса ПМА-ПСА. 1 – зрительный нерв ипсилатеральный, 2 – ВСА,
4 –А1 ПМА, 4.1 – ПСА,
4.2 – А2 – ПМА, 5 – ВАГ ипсилатеральная